Enfoque individual

ANTECEDENTES

• No RAM
• Hipertensión escencial. Diabetes tipo II. Dislipemia.
• Hemorroides
• Diverticulosis colon
• Hernia hiato
• Histerectomía más anexectomía izquierda
• Situación basal: Barthel: 100. Convive, cría y vende  aves.

ENFERMEDAD ACTUAL 

• Mujer de 71 años que acude por disnea de moderados esfuerzos y fiebre de hasta 38 grados de una semana de evolución. Añade tos seca de larga evolución( se halla a la espera cita con neumología) que en la última semana se ha vuelto productiva con expectoración blanquecina-verdosa. 

EXPLORACIÓN

• Costantes: tensión arterial 100/60 mmHg.  Frecuencia cardiaca 98lpm. Temperatura 37,8 ºC.
• Consciente y orientada. Acude en camilla.
• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular disminuido con crepitantes en ambas bases pulmonares

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Radiografía tórax anteroposterior: infiltrado pulmonar izquierdo + derrame pleural bilateral
• Analítica general con PCR: aumento de leucocitos (elevación tanto de neutrófilos con linfocitos) y  PCR
• Gasometría arterial: Saturación oxígeno 91% resto normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO

• Neumonía adquirida en la comunidad
• Derrame pleural

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Neumonía 
• Derrame pleural 
• Hernia hiato

Tratamiento y planes de actuación

• Oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros.
• Aerosoles: salbutamol, bromuro Ipatropio, budesonida, metilprednisolona.
• Antibioterapia: levofloxacino
• Se realiza CURB65: 3 dando criterio ingreso. Se estabiliza a paciente e ingresa a medicina interna.

Evolución

• En placas controles se observa mejoría de infiltrados, manifestándose a la vez patrón intersticial en ambos campos pulmonares.
• Pasa a cargo de neumología.Se solicita TACAR viéndose un  patrón compatible con neumopatía intersticial de predominio linfocitario y se da como posible causa las plumas de ave una vez descartada otras causas.
• Se dio alta con tratamiento con prednisona y seguimiento por neumología.

• El derrame pleural y la neumonía puede enmascarar otras patologías subyacentes.
• La importancia del estudio de la tos de larga evolución.
• Importancia de reflejar la ocupación en la  historia clínica para ayudar en el diagnóstico causal.
• La mala técnica y la dificultad de interpretación de radiografías de tórax en proyección anteroposterior
• El aumento del tiempo de espera para revisión en la sanidad pública.