Atención Primaria. 

Disnea y tos.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hombre 79 años. Diabetes tipo II, dislipemia, estenosis aórtica, portador de marcapasos por bloqueo auriculoventricular completo. Tratamiento crónico: insulina, sitagliptina y bisoprolol.

Anamnesis: acude a nuestra consulta de AP refiriendo tos y disnea desde hace unas semanas, especialmente bendopnea, sin asociar ortopnea. No edemas ni disminución de la diuresis. No fiebre ni otra clínica.

Exploración física: no disneico, saturación 97%. Hipoventilación en base y campo medio derecho, con disminución de la transmisión de las vibraciones vocales. No edemas. En este caso, con disnea e hipoventilación en un campo pulmonar, la ecografía clínica permitirá confirmar la sospecha de derrame pleural, y, además, podrá aportar datos que orienten hacia la etiología del mismo.

Hallazgos ecográficos

Imagen anecoica de gran tamaño, localizada por encima del diafragma, compatible con derrame pleural masivo (figura 1), atelectasia compresiva del lóbulo pulmonar, que flota sobre el derrame («signo de la medusa») (figura 2). Además, se objetiva engrosamiento e irregularidad de la pleura parietal, con imágenes sugestivas de implantes pleurales (figura 3). Entre ambas pleuras, en zonas libres de derrame, se visualiza ocupación del espacio por tejido heteroecoico. Vena cava y vasos suprahepáticos sin signos de congestión pulmonar.

Pruebas complementarias

Se solicita radiografía de tórax informada como derrame pleural, sin signos de insuficiencia cardiaca ni consolidaciones pulmonares. En la analítica elevación de la velocidad de sedimentación globular sin otras alteraciones relevantes.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: derrame pleural masivo sugestivo de etiología maligna.

Diagnóstico diferencial: derrame pleural secundario a tuberculosis, neumonía, embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca, cirrosis.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Neumología, donde se realiza toracocentesis y posterior biopsia pleural, obteniéndose el diagnóstico anatomopatológico de mesotelioma epitelioide.

Evolución

Continúa en seguimiento por Neumología, pendiente de valoración por parte de Oncología. 

La disnea es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria. La ecografía pulmonar constituye una herramienta muy valiosa para acercarse a la valoración etiológica de la misma. En este caso permite la confirmación de derrame pleural, siendo más sensible que la radiografía pulmonar. Además, como en este caso, permite sospechar la etiología del derrame, permitiendo una derivación orientada y un abordaje más precoz.