Servicio Urgencias. 

Caso multidisciplinar

Disnea. 

Enfoque individual

Hombre de 18 años, sin alergias medicamentosas, fumador de 10 cigarrillos/día, acude al CAP por disnea de 24 horas de evolución con sibilantes audibles. Refiere inicio de rinorrea acuosa des de hace dos días mientras estaba jugando con dos perros y un gato, ayer inicio de tos con expectoración de mucosidad blanquecina y fiebre de 38,9ºC con escalofríos. Refiere antecedentes de sibilantes audibles ocasionales.

En la exploración física destaca taquipnea de 30 rpm, saturación de 91-92%, FC 110 x’, y broncoespasmo con sibilantes generalizados, leves crepitantes bibasales. Se administra oxígeno, broncodilatadores nebulizados y corticoides intramusculares, con persistencia de la clínica. Se deriva a urgencias del hospital de referencia donde se realiza un ECG que muestra taquicardia sinusal, analítica con leve leucocitosis y neutrofilia, y alcalosis respiratoria sin insuficiencia respiratoria. Radiografía de tórax con signos de neumomediastino.

Enfoque familiar

Vive con sus padres. Trabaja en una fábrica textil. Nivel socio-económico bajo.

Desarrollo

Se orienta de infección respiratoria con broncoespasmo y neumomediastino secundario (neumomediastino espontaneo o síndrome de Hamman).
Es complicado diagnosticar el neumomediastino sólo con la exploración física. Los signos, muchas veces ausentes, pueden ser el enfisema subcutáneo y el signo de Hamman en la auscultación. La radiografía de tórax permite el diagnóstico y muestra el aire en el mediastino, alrededor del borde cardíaco y en la proyección lateral las estructuras mediastínicas. Puede haber aire a nivel retroesternal y/o subcutáneo. 

Tratamiento

El tratamiento se dirige a la enfermedad precipitante, en nuestro caso, el broncoespasmo. Se mantiene oxígeno, broncodilatadores nebulizados, corticoides endovenosos y tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico. Se puede administrar analgesia si presenta dolor torácico. 

Evolución

Se realiza radiografía de control que muestra estabilidad. Ingresa para control evolutivo, con mejoría progresiva. Se cita para control en 15 días con resolución del neumomediastino. El paciente esta en estudio por neumología para descartar asma bronquial. Se recomienda dejar de fumar. 

El asma agudizado es la causa más frecuente de neumomediastino en adolescentes. Este caso refleja la importancia de identificar signos de alarma en aquellas patologías comunes, y derivar al centro de referencia cuando sea necesario, entre otras cosas para descartar complicaciones.