Atención Primaria.

Varón de 68 años que consulta por adenopatía axilar derecha de un mes de evolución con aumento progresivo de tamaño. Seis meses antes había presentado la misma adenopatía en contexto de cuadro catarral que desapareció de forma espontánea, por lo que no consultó.

Enfoque individual

Antecedentes personales:  Exfumador desde hace 2 años de 40 paquetes-año. Hipertriliceridemia en tratamiento con fenofibrato 145 mg /24 h. No otros antecedentes de interés. Anamnesis: no síntomas constitucionales ni fiebre. No síntomas infecciosos los días previos. Exploración: adenopatía pétrea de aproximadamente 5x6 cm, no dolorosa, sin signos flogóticos. No se palpan adenopatías a otros niveles. Pruebas complementarias: ecografía urgente que se realiza ese mismo día.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares ni personales oncológicos. Buen soporte socio-familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En el diagnóstico diferencial de una adenopatía axilar tenemos que plantearnos: Procesos infecciosos: enfermedad arañazo de gato, infecciones en miembros superiores o tórax, brucelosis... Patología oncológica: linfomas, leucemias, metástasis ganglionares (mama y melanoma principalmente).

Tratamiento y planes de actuación

Incialmente se orienta como posible patología maligna dada la exploración (consistencia pétrea, no dolorosa) y rápido crecimiento, por lo que se solicita ecografía axilar urgente. Se realiza biopsia ecoguiada. La anatomía patológica informa de metástasis de melanoma.Se reexplora al paciente y se objetiva lesión sospechosa en zona lumbar izquierda: pápula de 4 mm marrón-rojiza; al dermatoscopio: patrón irregular, polo inferior con glóbulos marrones oscuros y polo superior con vasos líneales irregulares. Se contacta con Dermatología.

Evolución

Se realiza exéresis de la lesión y la anatomía patológica confirma el diagnóstico (melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento vertical, nivel Clark II, Breslow 0,84). Se decide quimioterapia neoadyuvante y según respuesta, linfadenectomía axilar y radioterapia.

Diagnosticar un melanoma es un reto para el médico de atención primaria, debido a la falta de experiencia y formación en el uso de dermatoscopio o bien a la falta de medios. No debemos olvidar que en ocasiones esta patología se muestra en fases más avanzadas (como una adenopatía). Un entrenamiento en esta línea, junto con una buena relación entre la atención primaria y hospitalaria puede proporcionar un diagnóstico más precoz y agilizar el tratamiento, mejorando así el pronóstico.