Servicio de urgencias.

Caso multidisciplinar Servicio de urgencias, cardiología y medicina  interna ( unidad de enfermedades infecciosas).

Disnea y dolor torácico.

Enfoque individual

Enfoque individual: alérgico a penicilinas y sulfamidas. Desensibilizado a Ertapenem. Diabético tipo 2, dislipémico e hipertenso. Pericarditis en 1997. Artritis con polimialgia reumática. Polineuropatía diabética. Ingresó hace menos de un mes por neumonía adquirida en la comunidad con aislamiento en esputo de E. Coli BLEE.

Anamnesis: paciente de 85 años que desde hace días persiste  tos y expectoración purulenta asociado a febrícula que de forma brusca padece dolor torácico opresivo, asociado a cortejo vegetativo.

Exploración física: mal estado general, estuporoso, 38.4ºC,  taquipneico, saturación de O2 90% con ventimask al 26% y 4 lpm. Auscultación cardiaca: arrítmico con 140 lpm, auscultación pulmonar: no patológica. Exploración abdominal no patológica, exploración de miembros inferiores: no edemas, ni trombosis venosa profunda con pulsos pedios palpables.

Pruebas complementarias: ECG: FA con respuesta ventricular rápida a 140 lat/min sin alteraciones del ST. Analítica a destacar: PCR de 9, 13960 leucocitos con 80% de neutrófilos, creatinina de 0.95 sin otras alteraciones observables. Se piden primera  determinación de Troponina T cardiaca y se cogen hemocultivos. Radiografía de Tórax no patológica.

Juicio clínico: Infarto agudo de miocardio, Fibrilación auricular, Bacteriemia.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: doble antiagregación (Adiro y Clopidrogrel), Bisoprolol, Clexane, Seguril, Atorvastatina y Nitroderm y mantenimiento del Ertapenem 4 semanas.

Evolución

Evolución: los  hemocultivos fueron positivos para un bacilo gram negativo (E. Coli BLEE) y elevación de troponinas, primera determinación 300, segunda >700. Se evidencia racha de fibrilación auricular de corta duración. Se realiza  ecocardiograma  mostrando acinesia de cara inferior y fracción de eyección del 50% programándose para coronariografía, observándose en esta lesión severa del 80% de la descendente anterior próximo-medial y 90% en territorio distal decidiéndose tratamiento conservador.

Conclusiones: primero cardiología desestimó su ingreso defendiendo que los niveles de troponinas estaban justificados por su episodio de FA y temperatura elevada, pero debido a la insistencia del servicio de urgencias dado la clínica del paciente y la curva de troponinas realizada se consiguió el correcto manejo. No debemos  guiarnos sólo por las pruebas complementarias sino por la valoración integral y global del paciente.