Atención Primaria.

Tos, expectoración y fiebre.

Varón de 68 años, sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador, hipertenso. Sin otros antecedentes personales ni familiares relevantes.

Acude a nuestra consulta en julio de 2018 por tos, expectoración amarillenta y fiebre (38,5 ºC) de 3 días de evolución.

Exploración física: roncus en base derecha.

Analítica: leucocitosis y PCR elevada.

Radiografía de tórax: hemidiafragma derecho elevado e infiltrado perihiliar derecho.

Plan: Augmentine y paracetamol, y radiografía de control tras el tratamiento.

Diagnóstico: neumonía parahiliar derecha.

Se realiza radiografía de control y se objetiva nódulo parahiliar derecho de 2,3 cm y aumento del tamaño hiliar ipsilateral.

Se deriva prioritariamente al servicio de Neumología para estudio de nódulo pulmonar solitario.

En agosto acude de nuevo a nuestra consulta refiriendo tos, esputos con restos hemáticos, pérdida de 2 kg y astenia. Se vuelve a derivar a Neumología, donde le realizan: TC torácico: nódulo en parte inferior de LSD. PET: sin captación patológica. Broncoscopia: lesión endobronquial en segmento posterior de LSD. Biopsia del nódulo: anatomía patológica y microbiología negativas para malignidad o infección. Biopsia, cepillado y aspirado bronquial: negativos para malignidad.

Ausencia de antecedentes familiares de cáncer, exposición a sustancias orgánicas o biológicas ni contacto con agentes infecciosos en entorno familiar o comunitario.

Juicio clínico: neumonía + nódulo pulmonar solitario

Diagnóstico diferencial: infeccioso (tuberculosis, sarcoidosis, infección fúngica, neumonía organizada, granuloma, absceso...). Neoplasia benigna. Neoplasia maligna (adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, carcinoma de células grandes, tumor carcinoide, metástasis).

Identificación de problemas: presencia de sintomatología respiratoria y síndrome general en conflicto con ausencia de resultados en pruebas anatomopatológicas y dificultad para el enfoque diagnóstico-terapéutico en consecuencia.

Se decide remitir a cirugía torácica para valorar intervención del nódulo pulmonar. 

Se reseca la pieza y se informa como tumor carcinoide típico, estadio 1-A2.

El paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista respiratorio y sin síndrome general.

Se decide control periódico clínico-radiológico cada 3 meses por nuestra parte.

 

Importancia del control evolutivo periódico por parte del médico de Atención Primaria, así como la identificación de síntomas de alarma en la anamnesis, exploración y pruebas complementarias que hagan valorar la derivación del paciente al médico especialista para estudio.