Enfoque individual

Mujer, 76 años. Hipertensión arterial a tratamiento con valsartán/hidroclorotiazida.

Dificultad para deambulación tras incrustarse clavo oxidado en pie izquierdo mientras trabajaba en la huerta hace 48 horas. Curas ella misma, pero ante empeoramiento consulta telefónicamente. 3 dosis de vacuna antitetánica (última hace más de 10 años). Se añaden vacuna frente a tétanos-difteria y gammaglobulina antitetánica al maletín. Se valoran factores de riesgo cardiovascular y exploración física reglada:

• Afebril, presión arterial 142/76, glucemia capilar 93, saturación de oxígeno 98%. 
• Ruidos cardiacos arrítmicos (previamente rítmica), sin soplos. Herida con signos de celulitis en planta del pie izquierdo. Resto normal.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para actividades de vida diaria. Vive sola en casa unifamiliar en aldea a 10 km del centro de salud (sin medio de transporte propio). Sin hijos. Pensión de viudedad. Vecinos pendientes y comprometidos con su supervisión. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Herida sucia sobreinfectada. Vacunación antitetánica incompleta
2. Arritmia cardíaca de novo asintomática
3. Aislamiento social/geográfico

Tratamiento y planes de actuación

Cura local de herida. Inicio de tratamiento con amoxicilina/clavulánico e ibuprofeno, asociando esomeprazol. Ante arritmia cardiaca (CHA2DS2-VASc 4), se asocia heparina de bajo peso molecular.

Evolución

Su vecino (con transporte propio) la traslada al centro de salud para realizar curas de herida cada 24-48 horas. Electrocardiograma confirma sospecha de fibrilación auricular. Inter consulta a Cardiología y Hematología. Dado aislamiento, se pauta anticoagulante de acción directa y se control de frecuencia con betabloqueante. 

• En el ámbito rural se percibe que cada consulta es la mejor oportunidad para desenmascarar posibles motivos de consulta ocultos y realizar seguimiento de patologías crónicas.
• Conocer las condiciones de vida de los pacientes nos permite adelantarnos y adaptarnos mejor a sus necesidades, más aún en la atención urgente.
• Además de la labor asistencial inherente a la Atención Primaria, en el mundo rural conviene calibrar riesgo/beneficio de los desplazamientos, para evitar inconvenientes asociados.
• El importante vínculo de comunidad que se puede crear entre vecinos puede orientar a posibles signos de alarma y suponer apoyo para los pacientes en soledad.