Enfoque individual

Hombre de 55 años con antecedentes de hipertensión, dislipemia y enfermedad coronaria de tronco coronario izquierdo revascularizada quirúrgicamente. En tratamiento actual con adiro, ticagrelor, ramipril, bisoprolol, atorvastatina y furosemida. 

Acude a consulta de Atención Primaria por cuadro de 2 meses de dolor mecánico y adormecimiento de región externa de tobillo derecho, de intensidad mayor durante la carga articular (bipedestación y deambulación). A la exploración, tumefacción y dolor a la palpación a punta de dedo en región supramaleolar externa. Proximal al punto de dolor se objetiva cicatriz postquirúrgica sin signos de adherencia ni otra complicación local. No eritema ni aumento de temperatura local. Pulsos, fuerza y sensibilidad conservados.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo. Le gusta caminar 2 horas al día. Cada vez sale menos debido al dolor, lo cual le genera más agobio que la propia causa subyacente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante dolor de características mecánicas y parestesias en región perimaleolar externa, planteamos entre los principales diagnósticos tendinopatía peroneal, síndrome del seno del tarso, neuropatía por afectación de n. safeno (post-safenectomía) o fractura de estrés.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento antiinflamatorio y analgésico oral, sin mejoría. Realizamos ecografía en Centro de Salud objetivandose imagen hiperecogénica, con artefacto en cola de cometa, adyacente al periostio maleolar. Se solicita radiografía complementaria que confirma presencia de dos clips metálicos de cierre de safena, localizados en contacto con periostio del maléolo tibial.

Evolución

Ante sospecha de dolor secundario a material quirúrgico post-safenectomía derecha, se comenta caso con cirugía cardíaca decidiéndose actitud expectante con posibilidad de intervención para extracción de ambos clips metálicos si empeoramiento o limitación funcional secundaria al dolor.