Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor en pie derecho

Enfoque individual

Mujer de 72 años con obesidad, hipertensión arterial, fractura de vértebra D12 tras caída (2002), osteoporosis en tratamiento con alendronato (200-2011), y denosumab (2014-2017), fractura de estrés quinto metatarsiano izquierdo (2017), cirugía de hallux valgus en pie izquierdo en 2012. Consulta por dolor mecánico en pie derecho, sin traumatismo previo. Dolor a la palpación en quinto metatarsiano, sin tumefacción, eritema o hematoma. Radiografía con fractura en la unión diáfisis-metáfisis del quinto metatarsiano.

Enfoque familiar

Molestias muy incapacitantes

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: fractura de estrés, fractura osteoporótica, fractura por bifosfonatos.
Juicio clínico: fractura de estrés.

Tratamiento

Analgésicos e inmovilización.

Evolución

Se deriva a la paciente a Urgencias de Traumatología para colocación de férula y control.

Los metatarsianos son una localización frecuente de las fracturas de estrés. Ocurren en personas que practican actividad física repetida, o en personas más sedentarias en las que se suman diferentes factures de riesgo: obesidad, radiación, hallux valgus o cirugías. Suelen diagnosticarse en fases avanzadas, ya que en fases precoces la radiografía puede ser normal. El tratamiento consiste en limitación del apoyo y posterior reinicio de la actividad.
Los bifosfonatos son el tratamiento de elección en osteoporosis, reduciendo las fracturas vertebrales y de cadera. Sin embargo, recientes estudios, apuntan que, tras cinco años de tratamiento, parecen aumentar el riesgo de fracturas atípicas. Éstas ocurren sobre todo en el tercio proximal de la diáfisis femoral (siendo difícil encontrarlas en otros huesos), tras un impacto de baja energía o espontáneamente, asociándose a distintas comorbilidades y factores de riesgo.
Varias son las preguntas que nos planteamos con esta paciente: ¿está justificado el tratamiento con alendronato y denosumab tras la fractura de vértebra?, ¿interpretamos la fractura de metatarsianos como una fractura atípica y suspendemos el tratamiento para osteoporosis, o lo mantenemos por fracaso terapéutico?
Tras analizar el caso, concluimos que la fractura de metatarsianos no es una fractura osteporótica ni tampoco atípica, sino fractura de estrés debido a un mal apoyo condicionado por: obesidad, hallux valgus, cirugía. Por lo tanto, no habría que retirar el tratamiento antiosteoporótico por efecto secundario, aunque tampoco habría que mantenerlo simplemente por la fractura de metatarsianos.