Enfoque individual

Antecedentes Personales: HTA en tratamiento con enalapril 5mg, TVP espontanea en tratamiento con NACO por mutación gen G20210A de la protrombina. Trastorno ansioso-depresivo en tratamiento con lorazepam y citalopram con evolución fluctuante.

Anamnesis: mujer de 76 años de edad que consulta por pérdida de peso de 10kg en  4 meses y encontrarse más nerviosa. Indagando en la anamnesis, refiere cuadro de temblor en ambas manos y palpitaciones asociado a diarrea sin productos patológicos de unas 3 deposiciones diarias. No sudoración nocturna ni fiebre. No dolor abdominal ni otra sintomatología. Colonoscopia reciente donde solo hallan hemorroides externas sin complicación.

Exploración física por aparatos: normal, salvo leve temblor distal no intencional en ambas manos en reposo.

Se solicita ECG, hemograma, bioquímica con perfil tiroideo y cortisol en orina de 24 horas. Se realiza control de peso por enfermería semanal.

P. Complemetarias. Normales, salvo perfil tiroideo, dónde destaca TSH 0.01, T4 3.94, Ac antireceptor de TSH 5.12

Enfoque familiar y comunitario

La paciente vive sola, viuda con 2 hijos independizados. Pocas relaciones sociales y poco apoyo familiar con problemas familiares frecuentes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: hipertiroidismo clínico

 Diagnóstico diferencial:

Neoplasia digestiva; Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Síndrome de intestino irritable, patología psicosomática; Síndrome de Cushing; Intolerancias alimentarias con malabsorción

Tratamiento y planes de actuación

Se contacta con endocrino quien realiza ecografía tiroidea normal y se diagnostica de hipertiroidismo por Enfermedad de Grave Basedow. Se pauta tratamiento con carbimazol 10mg cada 8 horas con mejoría de clínica y función tiroidea.

Evolución

La paciente evoluciona de forma favorable tras la instauración de la medicación de forma progresiva.

En consultas de Atención Primaria se puede cometer el error de obviar ciertas patologías, debido a los prejuicios que podemos tener frente a los pacientes hiperfrecuentadores y con patología psiquiatría de base. Ante la posibilidad de diagnóstica de patología psicosomática siempre es necesario descartar, en primer lugar, organicidad.