Comunicaciones: Casos clínicos

Los pacientes también mienten (póster)

AMBITO DEL CASO

Mixto: abordaje inicial en Atención Primaria, derivación a urgencias hospitalarias e ingreso en Medicina Interna.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Vómitos de 14 días de evolución asociado a dolor epigástrico irradiado a ambos hipocondrios y debilidad.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: Mujer, 36años con Sindrome de Intestino Irritable, Fumadora de 20cig/d, bebedora de fin de semana, colecistectomizada. NAMC, No tratamientos habituales.

Anammesis: Asocia perdida de fuerza generalizada, mareo no rotatorio y vision borrosa. Niega otros síntomas.

Exploración: EN: pares craneales normales salvo nistagmus horizontal bilateral, disminución de la fuerza de manera generalizada, conserva sensibilidad. Marcha inestable con aumento de la base de sustentación. Desorientada parcialemtne en tiempo y espacio. ACR: ritmica, sin soplos, mvc. ABD: blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio. No defensa masas ni megalias, murphy y blumberg negativos, ruidos presentes.

Enfoque familiar

Divorciada, vive con madre viuda e hijo de 9 años, nivel sociocultural bajo. Acude siempre a consulta con la madre que es la que nos informa del alcoholismo crónico que la paciente niega. 

Desarrollo

Juicio clínico: afectación neurológica a filiar causa. 

Diagnóstico diferencial: Demencia incipiente, Accidente cerebro vascular, Tumor cerebral, Encefalopatía de Wernicke.

Problemas: vomitos y alteración neurológica a definir de manera urgente y alcoholismo crónico que la paciente niega por lo que hemos de plantear terapia familar en consulta y derivación de la paciente a Salud Mental.

Tratamiento

Derivamos a Urgencias hospitalarias para estudio neurológico urgente.

Evolución

Ingresa desde urgencias en Medicina interna con TAC craneal normal y Analitica con GGT elevada.

En palnta realizan ecografía abdominal: esteatosis hepática leve, serologías y marcadores tumorales negativos, TSH normal, ferritina elevada, acido fólico disminuido y vitamina B12 y hierro normales. 

Ante la anamnesis, evolución clínica, exploraciones complementarias y respuesta a tratamiento con tiamina se llega a diagnóstico de Encefalopatía de Wernicke.

CONCLUSIONES

Es muy importante conocer a los pacientes y su entorno biopsicosocial puesto que en algunas ocasiones no es el propio paciente el que cuenta la historia clínica real. En este caso fue la madre la que nos informó del alcoholismo crónico por el que iniciamos la evaluación. 

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