Atención Primaria.

Edema en miembro inferior derecho. 

Enfoque individual

Anamnesis: hombre de 30 años acude a consulta por edema en miembro inferior derecho de 3 semanas, sin traumatismo previo junto con tirantez al caminar. Sin otra clínica asociada. 

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. 

Exploración física: buen estado general. Consciente y orientado. Afebril. El miembro inferior derecho presenta aumento de temperatura, con pulsos y nervios periféricos conservados y sin dolor al movimiento, aumento de volumen con 3cm más de diámetro respecto al miembro colateral que alcanza hasta la rodilla ipsilateral y enrojeciemiento a nivel del maléolo externo. 

Pruebas complementarias: 

• Analítica: leucocitos 11.43 x 10^3/ul, PCR 28,5 mg/l, coagulación normal. 
• Ecografía clínica de AP: No se aprecian trombosis venosas. Se diagnosticó de celulitis a nivel del maleolo externo del tobillo.

Enfoque familiar y comunitario

Hombre soltero, nervioso por la situación. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: trombosis venosa profunda, celulitis, artritis. 

Juicio clínico: poliartritis asimétrica a estudio. 

Tratamiento y planes de actuación

El paciente mejoró con corticoides y antibiótico. Después de 1 mes, acudió a consulta por artralgias de falangues proximales de mano derecha e izquierda, tobillo y rodilla izquierdos junto con rigidez matutina. Se le pautaron corticoides orales y se le derivó a reumatología. 

Evolución

Actualmente, se encuentra mejor clinicamente con el tratamiento de corticoides que le han mantenido en reumatología y esta siendo estudiado por este servicio, con el diagnóstico incial de poliartritis asimétrica. 

Con este caso, me gustaría resaltar la importancia de nuestro trabajo, como médicos de Atención Primaria en el primer diagnóstico diferencial que hacemos cuando el paciente consulta por primera vez, ya que somos los primeros que vamos orientando la patología del paciente, decidimos con que tratamiento empezamos y cuando debemos derivar al servicio que más pueda ayudar al paciente con su patología.