Comunicaciones: Casos clínicos

Los síntomas mandan: a propósito de un caso de una fístula entero vesical (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

MOTIVOS DE CONSULTA

Disuria, dolor e hinchazón en testículo izquierdo

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: ninguno salvo hipertensión arterial.

Anamnesis: varón de 49 años de edad que acude a consulta de Atención Primaria por disuria de unos días de evolución junto con aumento del tamaño y dolor del testículo izquierdo. Niega fiebre y supuración uretral aunque si comenta haber tenido varias relaciones sexuales de riesgo las semanas previas. Tras exploración y sospecha de orquiepididimitis aguda se decide  tratamiento con antibiótico empírico previa recogida de muestra de orina y analítica de sangre con screening de enfermedades de transmisión sexual. A los 5 días el paciente acude a recoger los resultados, encontrándose menos sintomático pero refiriendo orinas oscuras y malolientes. Pensamos que no ha pasado tiempo suficiente desde el inicio del tratamiento antibiótico y decidimos citarlo en 4 días, tras los cuales el paciente cuenta emisión de burbujas de gas y expulsión de material fecaloideo con la micción. Dado que el paciente se encuentra con buen estado general, optamos por solicitar de nuevo otro urocultivo pero a los dos días tiene que acudir donde se ingresa y se pide un TAC, donde se observa diverticulitis, desconocida hasta entonces, que ha provocado una fístula entero – vesical. 

Exploración: anodina,  teste izquierdo aumentado de tamaño con dolor a la palpación. Signo de Prehn positivo.  Reflejo cremastérico conservado.

Pruebas complementarias:

Analítica, urocultivo y TAC ABD: ya descritos.

Enfoque familiar

Vive con su pareja, y su mascota (perro). Mecánico de profesión.

Desarrollo

Juicio clínico: Fístula entero – vesical

Diagnóstico Diferencial: infección de orina complicada, enfermedad de Crohn, cáncer de colon. 

Tratamiento

Al no padecer ninguna característica de riesgo y al estar ya asintomático, se optó por no tratar.

Evolución

El paciente fue operado con éxito, con buena evolución clínica.

CONCLUSIONES 

En este caso la clínica estaba resultando bastante evidente y nos estaba proporcionando el diagnóstico, de ahí la importancia de una correcta anamnesis y exploración física para correlacionar síntomas con el diagnóstico y no demorar así el tratamiento, evitando también así la realización de pruebas complementarias innecesarias y duplicidades.

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