Atención Primaria.

Lumbalgia, astenia y pérdida de peso de 4 meses de evolución con aparición de fiebre en los últimos 2 meses.

Enfoque individual

Paciente hombre de 52 años, sin antecedentes de interés. Explica un cuadro de 4 meses de evolución de lumbalgia derecha, por lo cual consultó de urgencias y se administró inyección intramuscular, desde entonces intenso dolor lumbosacro derecho que no mejora a pesar de tratamiento analgésico y síndrome tóxico con pérdida de 8 kg. También refiere fiebre intermitente de 2 meses de evolución, con escalofríos, sudoración intensa nocturna, tos con expectoración verdosa. A la exploración se objetiva crepitante en campo pulmonar izquierdo y dolor a la palpación en región piramidal sin déficit motor ni sensitivo. Se decide derivación a urgencias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lumbalgia asociada a infección respiratoria.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita radiografía de tórax y analítica. Se objetiva leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada además de nivel hidroaéreo hiliar izquierdo con imagen cavitada. Ingresa en Neumología con sospecha de absceso pulmonar. Se solicita TAC toracoabdominal, ecocardiograma, analítica sanguínea con autoinmunidad y marcadores tumorales, cultivo de esputo y hemocultivos. Se inicia tratamiento empírico con amoxicilinaclavulánico y tramadol con mejoría de los síntomas. En el TAC se objetiva patrón miliar con absceso pulmonar izquierdo y afectación de la articulación sacroiliaca así como colección a nivel del psoas. Se confirma el diagnóstico de tuberculosis con PCR positiva para M.Tubercolosis. Se asume que el absceso a nivel del psoas es secundario a M.tubercolosis.

Evolución

Satisfactoria, alta y seguimiento en consultas de medicina interna y preventiva para estudio de contactos.

La tuberculosis miliar es una rara presentación de tuberculosis extrapulmonar en pacientes inmunocompetentes. Mayor incidencia en edad avanzada e inmunodeprimidos. Clínica inespecífica, donde la fiebre de larga evolución es el dato más característico. El patrón radiológico miliar es importante para el diagnóstico, aunque debe intentarse una confirmación microbiológica en muestras respiratorias, sangre o líquido cefalorraquídeo. Un rápido diagnóstico e inicio de tratamiento reducen el riesgo de mortalidad de esta enfermedad con todavía alta letalidad. Desde Atención Primaria tenemos que estar atentos ante lumbalgia con signos de alarma. Como en nuestro caso es secundario a sacroileitis derecha con absceso de psoas de origen tuberculoso.