Atención Primaria

Lumbalgia intensa de dos semanas de evolución

Enfoque individual

Varón de 73 años con policitemia vera y antecedente de tumor de suelo de boca. Acude por dolor lumbar punzante, en picos, irradiado a ambos muslos, de predominio nocturno, que le impide la movilidad y asocia marcada astenia. Exploración anodina: Lasegue negativo bilateral y ausencia de dolor a la palpación de apófisis espinosas. Se solicita radiografía de columna lumbar y se inicia analgesia con paracetamol e ibuprofeno.

La radiografía muestra calcificación a nivel de la sacroilíaca derecha, de interpretación dudosa. Ante la incertidumbre, se realiza interconsulta a Radiodiagnóstico. En las dos semanas siguientes el paciente vuelve a onsultar por varios episodios diarios de dolor agudo muy intenso. Se intensifica la analgesia y se indica acudir a urgencias si empeora.

Quince días después, Radiología informa un foco de aumento de densidad nodular de 4 mm proyectado sobre pala ilíaca derecha. Ese mismo día ingresa en Hematología por analítica de control con valores críticos: 45 % de blastos, signos de displasia y plaquetas de 10.000/µL. El aspirado de médula ósea confirma leucemia mieloide aguda. La resonancia magnética muestra hallazgos compatibles con infiltración tumoral de predominio pélvico.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lumbalgia con banderas rojas (nocturna, invalidante, astenia) en paciente con hemopatía crónica. Diagnóstico diferencial: progresión o transformación hematológica, infiltración ósea, metástasis, mieloma y causa mecánica. 
Problemas: dolor no controlado, incertidumbre radiológica y riesgo de demora diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

Analgesia, pruebas de imagen, interconsulta a Radiología, reevaluación precoz y criterios de alarma. Tras el diagnóstico, tratamiento hospitalario con quimioterapia y control del dolor.

Evolución

Persistencia del dolor hasta el ingreso. Diagnóstico de leucemia mieloide aguda e infiltración pélvica. Permanece hospitalizado para tratamiento.

Un dolor atípico en un paciente poco demandante no debe normalizarse. La identificación de banderas rojas, la tolerancia a la incertidumbre y la reevaluación longitudinal permiten aproximarse el diagnóstico, incluso antes de disponer de la analítica o del informe radiológico definitivo. Este caso muestra la importancia del buen ojo clínico.