Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Lumbalgia crónica

Enfoque individual

AP: Alergia AAS, HTA, DLP, DM-2, ex-fumador, enolismo: consumo de riesgo.

Anamnesis. varón de 74 años que consulta por lumbalgia irradiada a EEIIs y coxalgia de 12 meses de evolución, el dolor es de características mecánicas y se acentúa con la deambulación.

Exploración: dolor a la palpación zona lumbar y a la flexoextensión de cadera derecha.

En la evolución se producen caídas de repetición y algún episodio de incontinencia urinaria. 

Rx pelvis y lumbar: cambios degenerativos

EMG: lesión polirradicular L4-S1 bilateral con leve pérdida axonal

TAC: discartrosis lumbar L2-l4 con abombamiento posterior del disco que acentúa la estenosis constitucional del canal. 

El paciente sigue tratamiento analgésico con mal control del dolor, no acude a visitas programadas de primaria, sí a múltiples visitas de urgencias hospitalarias.

En visita de control por DM-2, se constata cervicalgia, gonalgia, poliartritis den MCFs, IFPs y derrame articular rodilla derecha, se solicita estudio reumático: marcadores inflamatorios elevados: VSG 53, PCR 100, FR 217, ac antipéptido citrulinado >250U/mL.

Se orienta como Artritis Reumatoidea y se inicia tratamiento con corticoides orales.

Enfoque familiar

Soltero, vive solo, buen soporte familiar (hermana)

Desarrollo

Paciente no responde a tratamiento, en analítica de control los reactantes de fase aguda aumentan y la función renal empeora. Se reinterroga, refeire astenia, hiporexia y pérdida de 10Kg el último año.

Se sospecha sindrome paraneoplásico, se solicita TAC: múltiples metástasis hepáticas, gran adenopatía retroperitoneal con hidronefrosis, mútliples metástasis blásticas en columna dorsolumbar y pelvis.

Biopsia hepática: compatible con metástasis de carcinoma uroepitelial.

Diagnóstico diferencial: estenosis de canal lumbar, sindrome de cola de caballo, artritis reumatoidea del anciano, sindrome pareneoplásico. 

Identificación de problemas: se trata de una lumbalgia crónica que no responde a tratamiento analgésico habitual, por falta de adherencia no se puede realizar un seguimiento adecuado, debuta con un sindrome paraneoplásico que nos lleva a diagnosticar un carcinoma estadío IV.

Tratamiento

Manejo del dolor, quimioterapia y radioterapia paliativa, tratamiento de soporte.

Evolución

La familia desestima continuar quimioterapia, se activa PADES, éxitus a los 4 meses del diagnóstico final.

Si bien la atención longitudinal del médico de familia es una ventaja para el diagnóstico, la falta de adherencia del paciente lo dificulta y retrasa, por eso insistimos en su importancia.