Enfoque individual

Varón de 33 años, sin antecedentes somáticos de interés.
Consulta en varias ocasiones a lo largo de 4 semanas por dolor lumbar en un principio no irradiado a miembros inferiores que evoluciona a radiculopatía L1, apareciendo dolor en región inguinal e hipoestesia en zona alta de ambos muslos.

La exploración física era congruente al principio con una lumbalgia mecánica. Se trató con AINE, analgesia y rehabilitación. En las siguientes consultas, presentaba datos de radiculopatía, aunque con fuerza, control de esfínteres y ROT conservados. El dolor aumentó de intensidad hasta precisar tratamiento con corticoides y opioides, con escasa respuesta.

Enfoque familiar y comunitario

El dolor condiciona completamente la vida del paciente, su preocupación y la de sus convivientes va incrementándose hasta llegar a consultar por problemas de ansiedad. Valoramos al paciente y su familia en varias ocasiones en el domicilio, intentando hacer un enfoque integral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se trata de una lumbalgia en un paciente joven, sin antecedentes, con mal control. Evoluciona en pocos días a una radiculopatía con gran intensidad de dolor y limitación funcional. Como diagnóstico diferencial pensamos en una hernia discal, espondiloartropatía o un tumor medular.

Tratamiento y planes de actuación

Solicitamos una RMN preferente, en la que se observan implantes leptomeníngeos a lo largo de todo el canal raquídeo, con un engrosamiento significativo del cordón medular desde T11 a L1.

Evolución

El paciente está pendiente de intervención quirúrgica por parte de neurocirugía. En el estudio de extensión no se ha detectado tumor primario. El control del dolor es nuestro objetivo principal actualmente, siendo complejo y precisando opioides a dosis altas y coadyuvantes.

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria. Es necesario realizar una buena anamnesis y exploración física para detectar las señales de alarma en una primera consulta o durante el seguimiento, como sucedió con nuestro paciente. Además, el control de los síntomas (dolor, ansiedad, ánimo bajo...) en estos pacientes y su entorno supone un gran reto para el médico de familia.