Comunicaciones: Casos clínicos

Lumbalgia en paciente adulto (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Urgencias. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor lumbar. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No RAMC. No hábitos tóxicos. Montador de cocinas. Cólicos nefríticos de repetición.

Anamnesis: Paciente de 40 años que acude al servicio de urgencias por dolor lumbar de repetición ( 6 en los últimos 4 dias) que reaparece a las 5 horas de administración de analgesia iv. No sindrome miccional asociado. Diuresis conservada. Fiebre con pico máximo 39º. 

Exploración física: BEG, Consciente y orientado, muy afectado por el dolor. ACR: ritmico sin soplos ni extratonos. MVC. ABD: bladno depresible no doloroso a palpación. No masas ni megalias. PPR positiva en región lumbar baja, con positividad paar maniobra de compresión vertebral axial. MMII: no edemas ni signos de TVP. 

Pruebas complementarias: Bioquímica: función renal conservada. PCR 130.4. Hemograma: Hb 11, Resto de series dentro de la normalidad. Coagulación: normal. Orina: normal. Urocultivo: negativo. Hewmocultivos: positivo para S. Aureus MS. Rx tórax y abdomen: normal. Ecografía abdominal: normal. TAC abdominopélvico normal. RMN: presencia de discitis en L1-L2 con formación de absceso epidural de 4 cm sin compromiso del canal significativo. Afectación perovertebral con formación de pequeños abscesos en psoas izquierdo. Ecocardiografia: no hallazgos de endocarditis.

Enfoque familiar

Paciente con numerosas hospitalizaciones hasta encontrar el diagnostico definitivo que ocasiona estrés tanto al paciente como al entorno que le rodea. Comentar el caso tan complicado con necesidad de apoyo social, economico y en el trabajo pues el ingreso hospitalario duró aproximadamente un mes con observación diaria en consultas externas para tratamiento intravenoso de aproximadamente otro mes. 

Desarrollo

- Espondilitis infecciosa L2-L3.

- Absceso epidural anterior.

- Bacteriemia.

Diagnóstico diferencial: Cólico nefríticos de repetición a descartar pielonefritis.

Tratamiento

- Cloxacilina hospitalaria iv a dosis de 12 gr / 24 h 16 días. 

- Clindamicina 2 capsulas / 8 horas en domicilio. 

- Dosis elevadas de analgésicos, mórficos y esteroides.

- Inmovilización con corsé Jewet. 

Evolución

Revisión en CCEE de enfermedades infecciosas y repetición de RMN de control 3 semanas antes de la consulta.

CONCLUSIONES

Valorar de manera adecuada a un paciente que acude por la misma sintomatología varias veces al servicio de Urgencias y/o consultas de Atención Primaria, precisando nuevas pruebas de imágen si fuesen necesario hasta encontrar el origen de la clínica. Además, del control exhaustivo por el médico de cabecera y dar apoyo al entorno que rodea al paciente en un caso complicado.

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