Comunicaciones: Casos clínicos

Lumbalgia: ¿gravedad o banalidad? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor lumbar izquierdo.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin antecedentes de interés.

Anamnesis: mujer de 42 años que consulta por dolor lumbar y glúteo izquierdo con irradiación a extremidades inferiores de varios días de evolución. Con la orientación de lumbociatalgia se inicia tratamiento con ibuprofeno y gabapentina. Presenta mejoría inicial, pero reaparece la clínica al cabo de un mes. Se solicita radiografía de columna lumbar donde se aprecian signos de discopatía en L5-S1. Acude de nuevo por persistencia del dolor y aparición de anestesia y parestesias en la zona glútea y perineal, de distribución en silla de montar, por lo que se decide derivación urgente a traumatología para valoración. Niega traumatismo o incontinencia de esfínteres.

Exploración física: movilidad, fuerza y sensibilidad de extremidades normal. Reflejos osteomusculares presentes y simétricos. Palpación apófisis espinosas y musculatura paravertebral lumbar indolora. Anestesia en periné izquierdo, hipoestesia en derecho. Tacto rectal con sensibilidad conservada y contracción esfinteriana normal.

Pruebas complementarias: RNM: discopatía L5-S1 con hernia discal extruida masiva con ocupación casi completa del canal raquídeo.

Enfoque familiar

Casada, tiene dos hijos y buena relación familiar. Vive en un pueblo rural y trabaja de administrativa.

Desarrollo

Juicio clínico: esta exploración y sintomatología orientan a una compresión de la cola de caballo, confirmada por estudio de imagen.

Diagnóstico diferencial: compresión medular, síndrome de cola de caballo, aneurisma disecante de aorta, hernia discal, tumor espinal.

Identificación de problemas: se trata de una patología que precisa de una exploración y anamnesis minuciosa para su identificación, así como la realización de pruebas de imagen con carácter urgente.

Tratamiento

Flavectomía L5-S1 izquierda y exéresis herniaria. Rehabilitación posterior.

Evolución

Después de la cirugía recuperó la sensibilidad perineal. Actualmente presenta lumbalgia residual sin otras alteraciones.

CONCLUSIONES

El dolor lumbar es una patología habitual en la consulta, con múltiples etiologías y tratamientos distintos. La mayoría de los casos se trata de una lumbalgia inespecífica sin criterios de gravedad, pero debemos tener siempre en cuenta todo el abanico de posibilidades en su abordaje. La Atención Primaria nos ofrece la oportunidad de realizar un seguimiento y reevaluación periódica a nuestros pacientes: una ventaja que no debemos desaprovechar.

Autores