Atención primaria. Urgencias Hospitalarias.

Lumbalgia.

Enfoque individual

Varón de 72 años sin antecedentes personales interés que consulta por dolor lumbar sin desencadenante aparente. A pesar de las recomendaciones higiénico-dietéticas y optimización del tratamiento analgésico presenta empeoramiento del dolor lumbar, con irradiación a región inguinal y cara anterior de muslo de forma bilateral; incapacitándolo para la bipedestación. Se intensifica con el movimiento y cede parcialmente en reposo. Además, presenta estreñimiento y pérdida de 8 kg en el último mes. A la exploración presenta apofisalgia de L1-L4, Lassegue y Bragard negativos. Fuerza y sensibilidad conservadas; reflejos osteotendinosos aquíleo y rotuliano abolidos. Analítica con reactantes de fase aguda dentro de la normalidad. En Rx de columna lumbosacra se observa fractura acuñamiento de L2. Derivación a Urgencias hospitalarias En TC de columna lumbar presenta destrucción ósea de morfología irregular de los platillos adyacentes al disco vertebral L2-L3, el cual presenta masa de partes blandas de límites mal definidos. Hallazgos sugerentes de espondilodiscitis L2-L3. En RNM Se visualiza cambios de señal muy intensos en cuerpos vertebrales L2-L3, con intenso edema óseo reactivo y destrucción ósea similar a TC, con imagen de absceso discal de 4x2 cm. Existen afectación de partes blandas perivertebrales. En biopsia vertebral se aísla S. anginosus.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Espondilodiscitis L2-L3 por S. anginosus

Tratamiento y planes de actuación

Antibioterapia IV (ampicilina) de forma intrahospitalaria. Alta con Antibioterapia vía oral (amoxicilina). Ante la ausencia de mejoría recibe antibioterapia IV (ceftriaxona) de forma domiciliaria mediante programa DOMUS (Acceso venoso/ línea media).

Evolución

Tras 14 semanas de tratamiento antibiótico presenta mejoría clínica importante con normalización de valores analíticos.

Ante un caso de lumbalgia en un paciente anciano es preciso realizar un amplio diagnóstico diferencial (osteomuscular, infeccioso, neoplásico…). Debemos prestar especial atención a la aparición de signos de alarma como una evolución tórpida, refractariedad al tratamiento analgésico o aparición de signos o síntomas de afectación sistémica (síndrome constitucional, fiebre…). Por ello es fundamental realizar una rigurosa anamnesis y una exploración física detallada. Podemos completar estudio mediante las pruebas complementarias que tengamos disponibles como radiografías o analítica con reactantes de fase aguda (PCR, VSG), proteinograma y PSA para intentar filiar la posible causa de dicho dolor lumbar.