Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Lumbalgia, pérdida de fuerza y sensibilidad.

Enfoque individual

Mujer 36 años. Fumadora. Hernia discal lumbar.

Desde hace 3 días.

Lumbalgia no irradiada.

Pérdida de sensibilidad termoalgésica en MII, ascendiendo progresivamente hasta región dorsal izquierda.

Pérdida de fuerza en MID (debilidad para flexión dorsal del pie que le hace arrastrarlo con la marcha).

Pérdida de fuerza en MSD (debilidad para presión con mano derecha).

Fuerza:

MII: Flexor cadera 5/5, flex rodilla 4/5, ext rodilla 4/5, dorsiflex 3/5, flex plantar 3/5, flex dedos 4/5, ext dedos 4/5. Dificultad para marcha en talón, menor dificultad para puntillas.

MSI:  Dificulta para realizar O con primer dedo-índice y primer dedo-meñique.

Tacto:

Sensibilidad grosera: Comprometida en hemicuerpo izquierdo hasta C8 Dolor y temperatura: Comprometid en hemicuerpo izquierdo hasta D3.

Sensibilidad vibratoria: Comprometida en hemicuerpo derecho.

RCP indiferente derecho.

Derivación a urgencias. Realizan analítica que TAC cráneo-cervical, sin hallazgos de interés. Ingresada en neurología, realizan RMN Cráneo-Médula , muestra afectación de sustancia blanca supra e infratentorial y del parénquima medular, por lesiones de probable etiología desmielinizante, 2 de ellas con signos de actividad inflamatoria aguda (subcortical frontal izquierda y C6).

Estudio de enfermedades autoinmunes e infecciosas negativos. Estudio del LCR anodino, pendiente el resultado de estudio de bandas oligoclonales.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: 

Mielitis cervical, probablemente inflamatoria.

Lesiones de sustancia blanca supra e infratentorial y del parénquima medular, probable origen desmielinizante.

Diagnóstico diferencial: Traumatismo medular, infarto medular, hematoma epidural/intramedular, malformación ateriovenosa, infecciones (mielitis viral, absceso epdirual), hernia discal, enfermedad inmunomediada (esclerosis múltiple, neuromielitis óptica, lupus eritematoso sistémico), enfermedad congénita, estenosis canal medular, siringomielia, neoplasia extra/intramedular, enfermedad neurodegenerativa.

Tratamiento y planes de actuación

Corticoides (1g/d) 5 días con pauta descendente posterior.

Evolución

Al alta mantiene alteraciones sensitivas con mejoría discreta en el nivel y debilidad en musculatura distal de mano y flexores del pie derecho 4+/5.

Al mes fuerza 5/5, persiste alteración de la percepción de la temperatura en MII.

Estudio de LCR con presencia de bandas oligloclonales, confirman esclerosis múltiple.

Ante sospecha de Mielopatía se debe descartar urgentemente mielopatía compresiva. Derivación a urgencias para realizaciónde RMN, o TAC si no hay disponibilidad. Descartada mielopatía compresiva, determinar etiología inflamatoria, para lo que se requiere de RMN y estudio de LCR.