AP y Urgencias.

Hombre de 19 años que consulta por dolor en región lumbar de 1 semana de evolución.

Enfoque individual

Hombre de 19 años sin AP de interés Valorado en urgencias hace 1 semana donde fue dado de alta con diagnóstico de lumbalgia mecánica y tratamiento sintomático con AINE. Acude a consulta por dolor en región lumbar no mecánico irradiado a MII acompañado de dolor abdominal generalizado que ha empeorado progresivamente en las últimas 12 horas sin vómitos, fiebre u otros síntomas.

EF: destaca dolor a la palpación en musculatura paravertebral y pantorrilla izquierda con fuerza 4/5. Abdomen doloroso y con defensa generalizada sin signos de IP ni otros hallazgos.

Enfoque familiar y comunitario

Antecedentes familiares de déficit de proteína C (padre) y trombosis venosa profunda. Desempleado. Actualmente no estudia. Vive en zona con riesgo de exclusión social presentando una puntuación de 10 en Escala de Gijón (riesgo social) por pobreza e infravivienda. Buen soporte familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lumbalgia no mecánica y dolor en MMII con imagen ecográfica compatible con TVP
Situacion riesgo social
Diagnostico diferencial: espondilodiscitis, fractura vertebral, pielonefritis, CRU...

Tratamiento y planes de actuación

Realizamos ecografía Centro de Salud: vísceras sin alteraciones aparentes. MII donde destaca lesión hiperecogénica sugestiva de TVP en región poplítea izquierda
Se deriva a Servicio de Urgencias con informe adjunto

Evolución

En Urgencias al paciente se le realizó una AS donde destacaba un Dímero D en 3000. Se indicó un TAC abdominal con contraste que evidenció hipoplasia de vena cava inferior y trombosis profunda en cava inferior, ambas venas ilíacas, femorales y poplítea izda. Cirugía vascular realizó trombectomía y colocó stent en cava inferior.
Tras ingreso en UCI el paciente acabó siendo dado de alta con Sintrom (rango2-3) y con estudio pendiente de trombofilia en seguimiento por Hematología.

La abrumadora mayoría de las lumbalgias en Atención primaria son mecánicas y tienen buen pronóstico. Las lumbalgias que se presentan como inflamatorias suponen en torno al 10%.
Este caso clínico en paciente joven sano nos alerta sobre la importancia de evitar dejarnos llevar por la inercia clínica de lo “más frecuente” o lo cotidiano ya que esto nos puede hacer errar acarreando consecuencias potencialmente mortales. La historia clínica, antecedentes familiares y el conocimiento de los síntomas de alarma resultan claves y son la principal herramienta para evitarlo.