Comunicaciones: Casos clínicos

Lumbalgia y su doble cara (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor lumbar e incapacidad para levantar el pie a la altura del tobillo 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, no fumador, no intervenciones quirúrgicas. HTA. Retinopatía hipertensiva grado II.

Anamnesis: Se trata de hombre, albañil de construcción, de 67 años de edad, que consulta por dolor en región lumbar de un mes de evolución, que se irradia por la cara lateral del MMII izquierdo, asociado a incapacidad progresiva para levantar el pie a la altura del tobillo. Fue valorado en el centro de salud y derivado a urgencias del hospital para interconsulta con traumatología, donde ingresó para estudio urgente (RNM y EMG) y tratamiento del dolor.

Exploración física: Parálisis completa de músculos extensores del pie izquierdo, presentando pie caído y marcha en steppaje.

Pruebas complementarias:

RNM columna lumbar: Hernia discal L4 – L5 extruida y migrada distalmente que compromete la raíz L5 izquierda.

Electromiografía: Signos de afectación radicular crónica – agudizada de grado severo, sin signos de denervación activa, a nivel L5 izquierdo.

Enfoque familiar

Mantiene buenas relaciones familiares, viaja a su país de origen a visitarlos. Tiene pocos amigos por problemas de barrera idiomática. Barrio nivel sociocultural bajo.

Desarrollo

La clínica y las pruebas complementarias, nos plantean como diagnóstico pie caído secundario a ciática L5 izquierda probablemente por hernia discal que se confirma por RNM.

Diagnóstico diferencial: tumor cerebral, fractura ósea de la pierna, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM).

Identificación de problemas: Se debe determinar la causa del pie pendular antes de formular un plan de tratamiento.

Tratamiento

Diagnóstico precoz por nuestra parte para corregir o aliviar el problema subyacente que causa el pie caído.

Evolución

Traslado en avión – ambulancia para cirugía urgente. Recuperó parte de la movilidad del pie con el apoyo de ortesis de tobillo y pie.  

CONCLUSIONES

En la audacia al realizar un juicio clínico en el momento adecuado puede marcar la gran diferencia en la vida diaria de un paciente. En esto radica la grandeza y la gran responsabilidad de la medicina familiar y comunitaria, en evaluar a un paciente por primera vez y saber diferenciar que es urgente de lo que puede esperar.

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