Comunicaciones: Casos clínicos

Malestar general y artromialgias de largo tiempo de evolución en mujer de 44 años (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 44 años con sintomatología variada no relacionada en un principio e inestabilidad emocional. Hiperfrecuentadora de la consulta de Atención Primaria.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin interés. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos.

Anamnesis: Mujer de 44 años que  desde hace un año y medio presenta diversa sintomatología: parestesias, lumbalgia, dorsalgia, mastodinia, cefalea, astenia, tristeza, artromialgias, molestias gástricas...

Exploración: neurológica, cardiorespiratoria y abdominal sin alteraciones. Fascies depresiva. Traumatológica: dolor a la palpación en zona paravertebral, apófisis espinosas, cintura escapular, parrillas costales, zona interna de rodillas, hombros, codos y dolor a la movilización cervical. 

Prueba de la compresión de Jackson, de la distracción y de Soto Hall normales. Lassegue, Bragard, Tinel y Phalen negativos. 

Pruebas complementarias: Analítica de sangre completa con B12, ácido fólico y TSH normales. Anticuerpos ANA y AntiCCP negativos. Sistemático de orina negativo. Electrocardiograma y radiografía de columna completa sin alteraciones. RMN cervical : discretos signos degenerativos y rectificación de la lordosis que no justifica el dolor tan intenso de la paciente; lumbar sin alteraciones.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa III (final de la extensión). Apgar familiar: buena función familiar. Bajo apoyo social con respecto a su entorno en el pueblo donde vive

Divorciada con dos hijos gemelos.

Acontecimiento vital estresante: maltrato físico y psicológico por parte de su exmarido, sufrido durante ocho años. 

Desarrollo

En función de los síntomas se plantearon varios diagnósticos diferenciales: cefalea tensional, hipotiroidismo, miopatías, síndrome ansioso-depresivo, fibromialgia, enfermedades reumáticas inflamatorias...

Tras valorar toda la clínica y todas las pruebas complementarias que fueron normales nos planteamos como hipótesis fibromialgia. 

Tratamiento

Analgesia simple: nolotil 575 mg y paracetamol 1 g, infiltraciones de inzitan, amitriptilina 50 mg / 24 h , pregabalina en escala ascendente, educación sanitaria, ejercicio físico (pilates, natación, caminar), terapia cognitivo-conductual y apoyo emocional por nuestra parte.

Evolución

Actualmente la paciente no muestra mejoría clínica por falta de cumplimiento terapéutico y ánimo lábil

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de éste caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia del seguimiento de nuestros pacientes viendo todos sus síntomas en conjunto, y en el conocimiento de sus antecedentes personales y sociales para analizar el caso desde un modelo biopsicosocial. 

Autores