Comunicaciones: Casos clínicos

Mancha ocular en mujer de 15 años. Un caso de Atención Primaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Caso mixto, diagnóstico de sospecha en Atención Primaria, confirmado en Atención Especializada.

MOTIVOS DE CONSULTA

Disminución de agudeza visual de forma brusca y cefalea frontal-orbitaria ipsilateral.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de 15 años, vacunada correctamente. Miope (usa gafas y lentes de contacto blandas).

Anamnesis: Acude a consulta de Atención Primaria refiriendo que se ha levantado de la cama observando una mancha marrón en ojo derecho, con cefalea intensa a nivel frontal y orbitaria dcho.

Exploración:

Neurológica: PICNR, MOEC, no diplopia, pares craneales normales, no alteración de Fuerza/Sensibilidad/equilibrio.

Analítica: sin resultados significativos, excepto plaquetas (143 mil/mm3 y Neutrofilia (63%). Serología infecciosa negativa.

Punción lumbar: normal.

TAC craneal: normal.

RNM craneal: alteraciones de la señal de la sustancia blanca, compatible con enfermedad desmielinizante.

Desarrollo

Juicio clínico: Neuritis óptica retrobulbar (diagnóstico primero). Esclerosis múltiple (diagnóstico definitivo).

Diagnóstico diferencial: encefalomielitis postvacunal, lupus eritematoso sistémico, ADEM (acute disseminated encephalomyelitis), síndrome antifosfolípido, vasculitis sistémicas (enfermedad de Wegener, PAN), ictus, meningitis, migraña, ACV, CADASIL (cerebral autosomal dominant arteropathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy), sarcoidosis, enfermedad de Lyme, Lúes, leucoencefalopatía multifocal progresiva, linfomas, enfermedades hereditarias (ataxia de Friedrich),déficit de Vitamina B12, fenilcetonuria, metástasis cerebrales, mielitis transversa. Neuritis óptica isquémica, neuropatía óptica hereditaria de Leber, neurorretinitis.

Tratamiento

Se ingresó en planta y se le administraron 3 gr IV de metilprednisolona de 1 gr, sin mejoría.

Actualmente en tratamiento con Rebif (interferón-Beta-1a) en dosis de 22Mcg/3 días a la semana.

Planes de actuación: Actualmente está en seguimiento pr oftalmología y por neurología de forma semestral.

Evolución

En un principio, fue diagnosticada de neuritis óptica retrobulbar, en tratamiento con bolos de corticoides, pero no obtuvo mejoría alguna, incluso siguió empeorando. Fue valorada posteriormente por neurólogo quien la diagnosticó de esclerosis múltiple.

6 meses después del diagnóstico ha tenido 2 brotes más, por lo que se empezó a tratar con interferón-Beta, con cierta mejoría, pero no ha recuperado la visión del ojo derecho.

CONCLUSIONES

Ante síntomas de aparición aguda tanto ocular como neurológica, debemos de realizar una exploración minuciosa para detectar síntomas iniciales de enfermedades que pueden empeorar con el paso de las horas. es fácilmente achacable los síntomas iniciales a un episodio migrañoso, por lo que un buen diagnóstico diferencial es esencial.

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