Enfoque individual

Sin seguimiento médico desde hace 8 años.

Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, múltiples caídas con complicaciones asociadas: hematoma subdural, hemorragia frontotemporal derecha, encefalomalacia corticosubcortical frontobasal. 

En consulta llama la atención la gran inestabilidad de la paciente en la deambulación necesitando ayuda; marcha a pequeño paso con ampliación de la base de sustentación. En la auscultación está arrítmica , detectandose en electrocardiograma una fibrilación auricular.

Enfoque familiar y comunitario

CHADS2-VASc: 7 puntos: Riesgo moderado/alto (Candidato a anticoagulación 9.6%)

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Fibrilación auricular no valvular (FANV) de novo con respuesta ventricular mantenida. 

2. Marcha inestable. Alto riesgo de caída.

• Dada la puntuación de la escala CHADS2-VASc, ¿estaría indicado anticoagular a pesar del alto riesgo de caída? 

• Ante el riesgo elevado en ambas escalas (CHADS2-VASc y HAS-BLED), asociado a caídas previas, ¿qué escala prevalece en la toma de decisiones? 

• Si en la participación compartida con la paciente para decidir, opta por no anticoagular ¿debemos intentar convencerla de lo contrario o respetar su autonomía?

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

• Anticoagulación en FANV con CHADS2-VASc alto: La anticoagulación está claramente indicada, incluso cuando existe alto riesgo de caídas y sangrado.

• Balance riesgo-beneficio: La evaluación mediante escalas (CHADS2-VASc y HAS-BLED) es útil para tomar decisiones basadas en la evidencia. Un riesgo hemorrágico elevado no contraindica la anticoagulación pero obliga a identificar y corregir factores de riesgo modificables e intensificar el seguimiento. 

• Prevención y manejo del riesgo de caídas: No suponen barreras absolutas para anticoagular.
  Es fundamental evaluar y corregir factores de riesgo modificables e implementar estrategias para minimizar el riesgo de caídas.

• Importancia de la toma de decisiones compartida: Respetar la autonomía del paciente es clave, especialmente en situaciones de riesgo. La información clara y la reevaluación periódica de la decisión son fundamentales para el manejo ético y clínico.