Comunicaciones: Casos clínicos

Manejo de la cefalea en Atención Primaria. El reto de la prevención de la cronicidad. A propósito de un caso: migraña crónica (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Consulta de Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Migraña conocida, agravamiento de crisis, refractariedad al tratamiento.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón, 53 años, fumador. Migraña episódica desde la adolescencia, tratamiento agudo: naproxeno cada 12 horas.

Con la transformación de la migraña episódica en migraña diaria (2005), el paciente fue derivado a Neurología, donde la TC resultó normal. Se inició un tratamiento preventivo (TP) con triptizol 25 mg, sumado a un tratamiento agudo con AINE, y se consiguió la disminución de la frecuencia e intensidad de las crisis. En 2011 se produjo un nuevo aumento de dicha intensidad. No consta el momento de retirada de triptizol; se asoció rizatriptán a AINE, con mejoría clínica.

El paciente acude a nuestra consulta en 2015 por nuevo aumento de la frecuencia e intensidad de la cefalea y respuesta parcial e incompleta al tratamiento habitual en los últimos dos años.

Examen neurológico normal. Tres tipos de cefalea:

1. Dolor tensional/diario, EVA 5, cede con naproxeno; no lo toma al inicio del cuadro.

2. Dolor de características migrañosas, con 4-5 episodios de más de un día, EVA 8-9 invalidantes.

3. Dolor retrocular punzante autolimitado y poco intenso.

Enfoque familiar

Antecedentes familiares de migraña.

Diagnóstico diferencial

Criterios IHS de Migraña crónica.

Tratamiento

Plan: nueva TC (agravamiento de las características habituales). Se explicaron las características, los factores desencadenantes y de disminución de la migraña. TP: topiramato 25 mg/24 h.

Tratamiento agudo: cambio a eletriptán (alta potencia). Calendario de cefalea.

Control al mes. Cefalea tensional: menor frecuencia con TP. Cefalea migrañosa: dos episodios y vómitos inutilizaban la vía oral: la migraña se prolongaba y episodios muy incapacitantes. Dolor retrocular autolimitado.

Apatía y bradipsiquia secundarias, con mucha probabilidad, a topiramato.

Plan: cambio de vía oral a nasal más un antiemético. Topiramato 1 cada 48 horas. Según la evolución se derivará al paciente a Neurología.

Evolución

Control a los 2 meses: mejoría casi completa de las cefaleas, algún episodio ocasional que cedía con eletriptán, mantenimiento con topiramato 25 mg/48 h.

Control adecuado hasta febrero de 2016, en que el paciente intentó la retirada de topiramato y recidivó el dolor. Se reanudó topiramato 25/48 h más eletriptán y naproxeno para yugular las crisis. Ausencia de vómitos, no precisó triptán nasal.

En los meses sucesivos, sufrió un episodio en 5 meses; no cedió completamente con eletriptán, se intentó cambiar a sumatriptán, pero presentaba efectos secundarios cardiacos; se volvió a eletriptán.

Dada la buena respuesta a topiramato y a triptán de alta potencia, no precisó derivación a Neurología.

CONCLUSIONES

Ante un diagnóstico nuevo de migraña crónica, tras descartar secundarismo con TC, una buena historia clínica, un diagnóstico preciso y un manejo adecuado, tanto del TP como del tratamiento agudo, permiten un abordaje desde Primaria con buenos resultados, mejorando la calidad de vida del paciente, optimizando recursos, evitando o retrasando la interconsulta con Neurología.

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