Servicio Urgencias.

Dolor en hombro izquierdo.

Enfoque individual

Hombre de 47 años que vive en residencia. Epilepsia. Discapacidad intelectual severa. Mutismo. Buen sustento familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paciente que acude al Servicio de Urgencias por dolor e inflamación de hombro izquierdo de 2 semanas de evolución tras caída por crisis tónico-clónica en domicilio. Valorado tras caída por su médico de Atención Primaria (MAP), por inicio de cuadro  febril (37.4ºC) y aparición de eritema en zona escapular. Se pauta tratamiento analgésico sin mejoría por lo que acuden al servicio de Urgencias donde tras realización de Ecografía musculoesquelética se diagnostica de absceso vs hematoma a descartar por clínica . Se le indicó antibioticoterápia con Amoxicilina/Ácido Clavulánico 875/125mg cada 8 horas. Tras persistencia del dolor, impotencia funcional de la articulación y  fiebre de hasta 39ºC acude de nuevo al Servicio de Urgencias para valoración. Anamnesis dificultada por mutismo del paciente, la familia, que no convive con él tiene poca información. En la exploración física: dolor, región posterior del hombro eritematosa 15x15cm, empastada, caliente, edema. No heridas ni erosiones. No dolor a la movilización del hombro excepto con la elevación pasiva.

Tratamiento y planes de actuación

Se le realizó punción eco guiada objetivándose salida de líquido purulento por lo que se volvió a realizar ecografía objetivándose una colección de 8,5 cm a nivel subcutáneo. Se decide ingreso en enfermedades infecciosas y tratamiento con Ceftriaxona 2g iv.

Evolución

Ingresa en enfermedades infecciosas

Importancia de buena historia clínica en paciente que no pueden colaborar (ayuda de familiares) e importancia de ecografía musculoesquelética como técnica complementaria para decidir manejo de absceso intra vs extra articular.