Atención Primaria.

Disnea.

Enfoque individual

Paciente de 90 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca secundaria a enfermedad multivaso, artrosis, insomnio, dislipemia, diabetes. Hace 2 semanas estuvo ingresado por insuficiencia cardíaca, al alta con derrame pericárdico y leve pinzamiento de senos costofrénicos, recomendándose furosemida 120 mg/día en domicilio.

Acude a consulta por disnea, nicturia y ortopnea; hace una semana la familia cambió posología a 40 mg/día por diuresis excesiva.

A la exploración aceptable estado general, eupneico, afebril. Auscultación rítmica con crepitantes bibasales. Mínimo edema bimaleolar. Resto de exploración anodina.

La analítica y radiografía torácida fueron normales, también el Ca125 y proteína C reactiva; el péptido atrial natriuretico 5100 (al ingreso 10700, 3200 al alta). La ecografía mostró más de 3 líneas B en lóbulos inferiores, mínimo derrame de senos costofrénicos y leve derrame pericárdico.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente dependiente (Rankin3-4, Barthel30) viudo recientemente que convive con una hija, con adecuado soporte familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Insuficiencia cardíaca descompensada. 

Diagnóstico diferencial: alto gasto cardíaco, aumento de demandas metabólicas, hipertensión arterial/pulmonar, sobrecarga catecolaminica.

Principales problemas. Control de síntomas vs Encarnizamiento terapéutico.

Tratamiento y planes de actuación

Ajustandonos al estado basal y actual del paciente, estimabamos rango de mejoría y decidimos reintroducir furosemida 120 mg/día con monitorización hemodinámica domiciliaria, desestimándose tratamiento hospitalario y valorando diferentes escenarios evolutivos con la familia y el paciente.

Evolución

A la semana presentó episodios hipotensivos pese a mejoría de signos congestivos, decidiéndose deprescripción paulatina de diuréticos e introducción de aldosterona 25 mg.

Posteriormente, se demostró semanalmente control hemodinámico y de signos congestivos clínico-ecográficos.

La monitorización de la reducción de diuréticos se hizo en base a la ecografía pulmonar, evitando técnicas invasivas e ingresos.

Es fundamental un enfoque integral bio-psico-socio-familiar. Existe una delgada línea entre el encarnizamiento terapéutico y el control clínico, que radica en los principios de beneficencia y autonomía si consideramos un rango neto de mejoría, o por el contrario una limitación de esfuerzo terapéutico; para ello es fundamental mantener un diálogo abierto y una actitud de ayuda, aunque puede contaminarse por agentes externos como las expectativas familiares y del profesional.

La ecografía se está abriendo campo en Atención Primaria siendo importante en el manejo clínico. La ecografía pulmonar ya se incluye en guías de práctica clínica de insuficiencia cardíaca para monitorización de diuréticos, siendo una herramienta no invasiva muy sensible; aunque también existen otros parámetros ecográficos útiles.