Atención primaria. Urgencias

Caso multidisciplinar

Lumbalgia

Enfoque individual

Anamnesis:

Mujer de 38 años, sin antecedentes de interés, que consulta por dolor lumbar irradiado a miembros inferiores, con antecedente de traumatismo accidental hace un mes. Dos días antes fue valorada en urgencias hospitalarias, instaurándose tratamiento con corticoides y antiinflmatorios. Acude porque, aunque el dolor se ha mitigado, ha perdido capacidad para la micción, disminución de fuerza en la pierna derecha y pérdida de sensibilidad perineal.

Exploración:

Apofisalgia L4-L5. Lasègue positivo a 30º bilateral. Bragard negativo. Fuerza 4/5 en extremidad inferior derecha, 3/5 para la dorsiflexión del pie derecho. Sensibilidad: 3/5 en MID con hipoestesia perineal. Reflejos aquíleos abolidos bilateralmente.

Pruebas complementarias:

• Hemograma, bioquímica, coagulación y orina normales

• Rx lumbosacra: Disminución del espacio intervertebral L4-L5

• RMN: voluminosa hernia discal L4-L5 extruída, con migración caudal.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente no perteneciente a nuestro cupo

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se trata de un Síndrome de Cauda Equina, secundario a hernia lumbar, debiéndose descartar otras causas traumatológicas, oncológicas, osteomielitis primaria, estenosis de canal por procesos malformativos o degenerativos o causas inflamatorias (Paget o Espondilitis Anquilosante).

Dado que el cuadro debuta con retención de orina, en lugar de con incontinencia esfinteriana (como había sido informada en urgencias), la paciente acude a consulta para descartar una posible infección de orina concomitante, sin consciencia de gravedad. Sin embargo, tanto la anamnesis como la exploración física, son sugestivas esta entidad, cursándose derivación urgente.

Tratamiento y planes de actuación

Descompresión neuroquirúrgica urgente, con microdistectomía L4-L5.

Evolución

Al alta, inició tratamiento rehabilitador sin la mejoría clínica esperada. Presenta deseo miccional, con necesidad de autocateterismos y deseo defecatorio, consiguiendo evacuación con ejercicios de prensa abdominal. Persiste con fuerza 4/5, hipoestesia S2-S3 y limitación para puntillas y talones.

El síndrome de cauda equina es una urgencia diagnóstica y quirúrgica debido a la compresión de las raíces nerviosas a nivel de la cola de caballo. Las causas de la demora en el diagnóstico y el tratamiento, son a menudo médicas, de ahí la importancia del reconocimiento precoz, para minimizar las futuras secuelas de nuestros pacientes.