Atención Primaria.

Palpitaciones.

Enfoque individual

Mujer de 20 años con episodios de palpitaciones autolimitados desde los 13 años con periocidad y frecuencia variables. Acude al centro de salud por nuevo episodio de taquicardia con sudoración fría, sin síncope ni otra clínica.

FC: 203 lpm, Saturación 98%, TA 114/80 mmHg. AC: Tonos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos.

ECG: taquicardia regular a 200 lpm, QRS estrecho, PR > RP.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Debemos sospechar una taquicardia supraventricular (TSV) en pacientes que experimentan episodios de palpitaciones regulares de inicio y fin bruscos, de duración variable, en los que en el ECG se observa una taquicardia regular con QRS estrecho. En el diagnóstico diferencial debemos considerar tres entidades: Taquicardia intranodal (onda P metida en el QRS o al final de este), taquicardia mediada por vía accesoria (en la taquicardia ortrodrómica el QRS será estrecho. Si es antidrómica será ancho. En ambos casos se ve una onda P retrógrada lejos del QRS) y taquicardia auricular (onda P diferente de la onda P sinusal ya que proviene de otra parte de la aurícula)

Tratamiento y planes de actuación

Se coloca al paciente en posición de semisedestación y se le indica que espire con fuerza una jeringuilla después de un esfuerzo inspiratorio normal, con la fuerza suficiente como para mover el émbolo (15 segundos a 40 mmHg).  Se realiza un reposicionamiento supino con elevación pasiva de las piernas. El cuadro cede a 80 lpm.

Evolución

Se deriva a Cardiología, actualmente en lista de espera para estudio electrofisiológico.

La taquicardia intranodal es la más frecuente de las TSV. En fase aguda las maniobras de estimulación vagal o la administración de adenosina cortan de forma inmediata la taquicardia. Desde la consulta de atención primaria se recomienda por su sencillez la aplicación de la maniobra de Valsalva modificada que ha demostrado ser más efectiva que la maniobra de Valsalva normal para restablecer el ritmo en pacientes con TSV (Según el estudio REVERT un 40% de pacientes revierten con la maniobra modificada frente al 17% de la maniobra normal).  Entre las contraindicaciones se pueden citar estenosis aórtica, infarto de miocardio reciente, glaucoma y retinopatía. Si los episodios son frecuentes o mal tolerados está indicada la ablación por catéter (tasa de éxito 98-99%).