Atención Primaria.

Mujer de 84 años que consulta por lesiones dermatológicas en las manos.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Deterioro cognitivo, Dislipemia. Tratamiento habitual: Quetiapina 25 mg 0,5 comprimido/24 h, Simvastatina 20 mg/24 h. Refiere aparición de lesiones cutáneas en el dorso de ambas manos de 1 mes de evolución, que relaciona con haber trabajado en el jardín. Además, lesiones discretas en región centro torácica. A la exploración presenta lesiones eritematosas y violáceas en el dorso de las manos predominantemente en articulaciones interfalángicas proximales. No edema ni rubor. No dolor al tacto. Se localizan varios nódulos sólidos en cuadrante inferior interno de la mama izquierda; duros al tacto, adheridos, no dolorosos. No adenopatías axilares. Se solicitan mamografía y ecografía urgentes. En mama izquierda se objetiva nódulo irregular de 35mm en cuadrante inferior interno. En mama derecha se objetivan 4 nódulos irregulares en cuadrante superior externo. Adenopatías axilares bilaterales. En biopsia bilateral se confirma el diagnóstico de carcinoma infiltrante. En PET-TC se objetiva neoplasia de mama izquierda con afectación ganglionar supraclavicular, axilar, mediastínica y mamaria bilateral. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Las lesiones dermatológicas en las manos se orientan como pápulas de Gottron dentro del diagnóstico de Dermatomiositis. Esta entidad se puede asociar a un proceso neoplásico hasta en un 50% de casos, en especial en edades avanzadas. El hallazgo de nódulos mamarios confirma la sospecha. Se cataloga como neoplasia maligna de mama bilateral estadio IIIC vs neoplasia de mama izquierda estadio IV (ya que no es visible en TC el tumor primario en mama derecha).

Tratamiento y planes de actuación

Desde Oncología se inicia tratamiento con quimioterapia neoadyuvante. Posteriormente se realiza mastectomía y linfadenectomía bilateral. Mama derecha pT2pN2a, mama izquierda pT2pN1a.

Evolución

6 meses después la paciente consulta por inestabilidad de la marcha. Se realiza TC craneal que confirma múltiples lesiones sugestivas de metástasis. Dado el mal pronóstico se desestiman nuevos tratamientos. Finalmente, la paciente fallece en domicilio 2 meses después.

Las lesiones dermatológicas constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria. Aunque la mayoría son enfermedades benignas es importante reconocer la posibilidad de síndromes paraneoplásicos. La función más importante en nuestro ámbito asistencial es el diagnóstico precoz, mejorando así el pronóstico.