Comunicaciones: Casos clínicos

Mareo aparentemente sin síntomas de alarma (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. No hipertensión arterial. No diabetes mellitus. No dislipemia. Exfumador desde hace 9 meses (anteriormente 1 paquete diario desde hacía 15 años). Hipotiroidismo subclínico. Accidente de tráfico hace 15 años con lesiones en miembros inferiores. No cirugías previas ni otros antecedentes médicos de interés. Situación basal: trabaja de cocinero en un bar. Tratamiento actual: ninguno.

Anamnesis: varón de 37 años de edad, de origen asiático, que consulta por mareo con intensa sensación de giro del entorno, exacerbado por movimientos, desde esta mañana. Además refiere náuseas y vómitos. Niega movimientos bruscos y traumatismos craneales o cervicales.

Exploración: constantes vitales y auscultación cardíaca normales. Alterada la exploración neurológica (endotropia del ojo derecho en posición primaria de la mirada, paresia de la abducción del ojo derecho, diplopía horizontal binocular no referida por el paciente durante la anamnesis, nistagmo bilateral inagotable con fase rápida hacia la dirección de la mirada, abasia, marcha inestable, y Romberg dudoso).

Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica general y coagulación básica normales. Tóxicos negativos. Electrocardiograma sin alteraciones significativas. Tomografía axial computarizada craneal con hallazgos patológicos (infarto establecido en hemisferio cerebeloso derecho).

Enfoque familiar

Desconocido (dado el ámbito del caso).

Desarrollo

Tras hallazgo de focalidad neurológica en la exploración e infarto cerebeloso en la prueba de imagen, se diagnostica al paciente de vértigo central.

Tratamiento

Tratamiento sintomático (sulpiride más metoclopramida intravenosos) e ingreso hospitalario a cargo de neurología (unidad de ictus).

Evolución

Durante el ingreso el paciente se antiagregó con ácido acetilsalicílico y fue mejorando. Juicio diagnóstico: ictus isquémico de mecanismo embólico de origen arterio-arterial con probable disección de arteria vertebral derecha. En revisión a los 4 meses en consultas externas de neurología el paciente está asintomático. El estudio de trombofilia resultó normal y en la prueba de imagen de control se apreció resolución de la lesión que había en arteria vertebral. 

CONCLUSIONES

Con este caso clínico quiero reflejar la importancia de saber dirigir la exploración, en función de la anamnesis, para llegar a una aproximación diagnóstica correcta. Además, quiero destacar la importancia de realizar una completa exploración neurológica para la detección de posibles signos de alarma.

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