Servicios de urgencias.

Gonalgia e inestabilidad.

Enfoque individual

Paciente de 40 años con EPOC no tratado.
Fumador de 6 cigarrillos/día, y bebedor de 1-2 copas de vino al día.
Diagnosticado de linfadenitis crónica reactiva por PET-TAC en 2011 en estudio de neumonía de repetición.
No recibe tratamiento habitual.

Acude a urgencias tras sucesivas consultas a su médico de familia por cuadro de 3 semanas de evolución de gonalgia bilateral que aumenta al iniciar la deambulación. Asocia cierta inestabilidad de la marcha, sin pérdida de fuerza ni de sensibilidad.

Motiva su consulta actual el empeoramiento brusco de la inestabilidad asociado a un episodio autolimitado de 5 minutos de duración de crisis vertiginosa, dificultad para articular palabra y pesadez en brazo derecho.

Exploración neurológica anodina salvo nistagmus horizontal a la derecha que no se agota, ptosis palpebral izquierda y desviación de comisura bucal hacia la izquierda y Romberg positivo con caída hacia atrás.

Electrocardiograma, analítica sanguínea con bioquímica, hemograma, coagulación y gasometria con hallazgos dentro de los parámetros normales.

TC craneal: sin lesiones agudas; lesiones crónicas lagunares hipointensas en ganglios basales. No oclusión de gran vaso intra ni extracraneal.

RM cerebral: lesion isquémica aguda en corona radiata izquierda sin signos de resangrado, lesiones isquémicas crónicas supra e infratentoriales; lesión granulomatosa cisternal paravermiana derecha, acompañada de otras captaciones de pequeño tamaño en núcleos lenticulares. Estas lesiones pueden corresponder a afectación cerebral tipo criptococosis.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo pero con apoyo familiar y buena red social en el barrio. Trabaja de camarero, asociando estrés laboral continuado y aumento ocasional del consumo de tabaco y alcohol

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El cuadro impresiona de inestabilidad en la marcha de origen cerebeloso.
El diagnóstico diferencial incluye: afectación cerebral microvascular tipo multivaso; lesiones ocupantes de espacio en zona paravermiana y lenticular tipo criptococosis asociada a infección VIH desconocida.

Tratamiento y planes de actuación

El planteamiento inicial incluye serología de confirmación de sospecha de VIH con carga viral, acompañada de hepatitis, sífilis, borrelia, mycobacterium y toxoplasma.

Tratamiento sintomático con monitorización de constantes vitales en unidad de cuidados intensivos.

Evolución

Tras confirmación de infección VIH, el paciente comienza tratamiento antirretroviral con Lamivudina ajustado a función renal en espera de identificación de cepa VIH y resistencia.

Evoluciona favorablemente con buen estado general y sin repetición de episodios similares.

El mareo es un síntoma y motivo de consulta muy frecuente en el ámbito de la atención primaria y la medicina de urgencias.
Dada su inespecíficidad, su filiación es de suma importancia, pudiendo ser el debut y único síntoma guía de multitud de patologías crónicas graves.