Comunicaciones: Casos clínicos

Mareo inespecífico en anciano (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude a consulta por mareo inespecífico con sensación de inestabilidad en la marcha de una semana de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 82 años. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. No HTA ni dislipemias conocidas. No patología pleuropulmonar conocida. Diabetes mellitus tipo 2 de más de 15 años de evolución a tratamiento con antidiabéticos orales sin signos de retinopatía. Parálisis diafragmática izquierda. Pseudotrombopenia en 2010. Insuficiencia aórtica leve.

Anamnesis: Sensación de mareo inespecífico con inestabilidad en la marcha que describe como torpeza que inicia con la bipedestación sin provocar caída. Sensación de embotamiento cerebral sin cefalea. No naúseas ni vómitos, no parestesias, no pérdida de fuerza ni diplopia. No dolor torácico ni disnea, molestias en región submamaria de ambos hemitórax. Afebril, no clínica infecciosa intercurrente. No síndrome general.

Exploración: consciente y orientado en las tres esferas, buen estado general, normocoloreado, normohidratado y normoperfundido. Eupneico. Auscultación cardiaca con soplo panfocal sin irradiación a carótidas, auscultación pulmonar con hipoventilación en base izquierda, abdomen y extremidades sin hallazgos. Exploración neurológica con marcha ligeramente lateralizada a la izquierda, resto normal.

Enfoque familiar

Viudo desde hace unos meses, vive solo. Tiene dos hijas con las que come regularmente.

Desarrollo

Juicio clínico: mareo inespecífico a observación, probable patología vestibular.

Diagnóstico diferencial: patología neurovascular de pequeño vaso, mareo de origen carencial.

Tratamiento

Dado el buen estado general, se decide observación domiciliaria con revisión en 48 horas.

Evolución

Sin cambios en la clínica en las 48 horas siguientes. Previo a acudir a consula presenta presíncope al recuperar bipedestación y se objetiva auscultación arrítmica. Se deriva a urgencias generales donde a la exploración neurológica destaca marcha con aumento de la base de sustentación con lateralización a la izquierda y romberg positivo. Se realizan diversas pruebas complementarias donde destaca D-Dimero de 1920 y angioTAC con masa pulmonar cavitada de 3.7x2.5cm en lóbulo superior izquierdo en vecindad de cayado aórtico. TAC craneal sin hallazgos.

CONCLUSIONES

Paciente anciano con excelente estado general sin antecedentes de interés que presenta mareo de etiología inespecífica con hallazgo de masa pulmonar pendiente de filiar y probable lesión de fosa posterior pendiente de RMN.

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