Comunicaciones: Casos clínicos

Mareo, pérdida de fuerza, fiebre y disnea aguda progresiva (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mareo, inestabilidad en bipedestación, fiebre, lenguaje incoherente y disnea aguda progresiva. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente varón de 68 años, fumador de un paquete al día. ERC intersticial en diálisis, HBP, anemia, dislipemia, desnutrido, cardiopatía isquémica y EPOC.

Acude traído por el conductor de ambulancia porque al volver de diálisis lo encuentra desorientado, no puede tenerse en pie  y  taquipneico. Presenta fiebre, tos mucopurulenta y disnea de varios días de evolución.

Auscultación: rítmico sin soplos, murmullo vesicular disminuido, roncus dispersos. Saturación o2 90%, edemas piernas, caquéctico, consciente y desorientado.

Analítica: hemograma con discreta anemia rango no transfusional, PCR gripe exudado nasofaríngeo: negativa. Mantoux negativo.

Rx de tórax: imágenes hiperdensas parcheadas radioopacas difuminadas por ambos campos pulmonares. Sin signos de derrame pleural.

Enfoque Familiar

Paciente que vive sólo. Refiere tener una hija con la que no mantiene contacto. La vivienda no está en buenas condiciones higiénicas y por el aspecto deducimos que no está alimentándose correctamente.

Contactamos con asistente social del Centro. Lo enviamos a Urgencias para realización de pruebas complementarias.

Desarrollo

Neumonía multilobar.

Tuberculosis miliar, neumopatía intersticial, múltiples imágenes metastásicas.

Tratamiento

Ingreso: Antibioterapia con Levofloxacino 500mg cada 12h durante los tres primeros días y Ceftriaxona 2gr cada 24h. Metilprednisolona 40mg iv cada 8h. Omeprazol iv.O2 en gafas a dos litros. Salbutamol y bromuro de ipratropio nebulizados. Sueroterapia.

Ingresa en medicina interna (Infecciones) con aislamiento respiratorio  para continuidad asistencial, diagnóstico y estabilización.

Evolución

Buena evolución. Ha mejorado la función respiratoria y el estado nutricional.

Continuar levofloxacino 500mg/24h tres días.

CONCLUSIONES

Conocer el entorno del paciente es importante en nuestra labor asistencial.

El medio con falta de higiene en el que vivía nos hizo sospechar TBC, y la desnutrición un proceso Tumoral. Llevaba un tiempo sin acudir a consulta.

Al alta ingreso en residencia para su cuidado y control, ya que es un paciente renal crónico en diálisis que precisa cuidados especiales, y no está ya, capacitado, para su autocuidado.

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