Servicios de Urgencias

Malestar general, mialgias y mareo. Posteriormente dolor epigástrico, nauseas y persistencia de mareo. Finalmente comportamientos extraños y fiebre. 

Enfoque individual

Mujer de 70 años, independiente, depresión en tratamiento con escitalopram, no otra enfermedad/medicación crónica.
-Primera visita: malestar general, mialgias y mareo con sensación de giro de 48 horas. Se inicia tratamiento con sulpirida con sospecha de origen vertiginoso periférico en contexto de viariasis. 
-Segunda: Tras 24 horas acude por dolor epigástrico, nauseas y mareo (persistente pese a tratamiento). Se da de alta con mismo tratamiento y sin realización de prueba de imagen. 
- Tercera: A las 72 horas acude por insistencia de su conviviente que refiere comportamientos extraños (dice que ya los comentó en visita anterior, eran más sutiles) y fiebre. Desde la tarde anterior, ya con sintomatología marcada. La exploración muestra incoherencia en el lenguaje y tendencia a la somnolencia. Se solicita tomografía urgente que revela una tumefacción en el lóbulo temporal derecho quizá de causa infecciosa/inflamatoria. 

Enfoque familiar y comunitario

Rol esencial del acompañante: detecta sintomatología y lleva a la paciente a urgencias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con vértigo de nueva aparición (no episodios previos), sin mejoría con tratamiento, fiebre, cambios conductuales y hallazgos temporales en tomografía, la orientación diagnóstica es una encefalitis herpética. 

El diagnóstico diferencial incluye patología del sistema nervioso central: meningitis bacteriana, encefalitis vírica (herpética y no herpética), ACV temporal, tumores inflamatorios, encefalopatías tóxicas/metabólicas,...

Tratamiento y planes de actuación

Tras tomografía, se inició tratamiento antibiótico empírico para cubrir meningitis/encefalitis bacteriana, pero no se inició aciclovir hasta después de la punción lumbar para no "modificar" el resultado. Posteriormente si  se administró antes de la confirmación microbiológica. La paciente fue ingresada en cuidados intensivos para cuidados de soporte y monitorización estrecha. 

Evolución

Se confirma el diagnóstico: PCR positiva de virus herpes simple 1 en líquido cefalorraquídeo. A pesar de tratamientos, progresa a estatus epiléptico, se realiza craniectomía descompresiva temporal derecha emergente y finalmente fallece. 

Importancia de preguntar a acompañantes sobre clínica neurológica que el paciente puede no autopercibir. 
Importancia de reconocer datos de alarma: el vértigo que no mejora en paciente sin antecedente de los mismos. 
El retraso en la terapia antiviral es un factor conocido de mayor mortalidad y secuelas graves, fue por tanto un error retrasarlo. Además, el antiviral no interfiere con el diagnóstico del líquido cefalorraquídeo.