Atencion Primaria

Seguimiento tras descompensación reciente de insuficiencia cardiaca, en contexto de pluripatología y varios ingresos hospitalarios recientes, para valoración clínica y ajuste del tratamiento diurético.

Enfoque individual

Mujer de 89 años, en seguimiento en nuestra consulta desde hace 18 meses. Antecedentes de insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección ventricular izquierda deprimida y fibrilación auricular anticoagulada con rivaroxabán, en seguimiento por Cardiología; enfermedad renal crónica estadio 3b, en seguimiento por Nefrología; hipertensión pulmonar y síndrome de apnea obstructiva del sueño con necesidad de CPAP nocturna, en seguimiento por Neumología. Tras varios ingresos recientes por descompensación de insuficiencia cardiaca, presenta mala respuesta a dosis elevadas de diuréticos de asa, precisando asociación de higrotona.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se identifica una paciente anciana, pluripatológica y con elevada complejidad clínica, en la que la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal condicionan de forma recíproca el manejo terapéutico. Se considera prioritario establecer un seguimiento estrecho desde Atención Primaria para detectar precozmente signos de congestión y ajustar el tratamiento, minimizando el riesgo de nuevas descompensaciones e ingresos.

Tratamiento y planes de actuación

Se establece inicialmente seguimiento semanal en consulta de Atención Primaria, con control de peso, exploración física dirigida, valoración de edemas y situación clínica, revisión del tratamiento y recomendaciones dietéticas, especialmente sobre reducción del consumo de sal. Se realiza ajuste individualizado del tratamiento diurético según evolución. Tras alcanzar estabilidad clínica, se espacian progresivamente las visitas a cada 15 días y posteriormente a una periodicidad quincenal-mensual. Actualmente mantiene furosemida 3 comprimidos diarios, con indicación de añadir media dosis de higrotona ante incremento brusco de peso de aproximadamente 1 kg.

Evolución

Presenta mejoría clínica y estabilidad mantenida, con adecuado control ponderal y sin necesidad reciente de intensificar el tratamiento diurético. Ha mejorado sus hábitos dietéticos y presenta estabilidad de los parámetros analíticos relacionados con la función renal.

Este caso destaca el valor de la longitudinalidad en Atención Primaria en pacientes ancianos y pluripatológicos. Un seguimiento estructurado e individualizado permitió integrar las distintas patologías y recomendaciones de los diferentes niveles asistenciales, detectar precozmente cambios clínicos y ajustar el tratamiento. El Médico de Familia, como figura que integra la atención y acompaña al paciente de forma continuada, desempeña un papel fundamental en la prevención de descompensaciones y en la atención al paciente crónico complejo.