Mujer de 70 años con clínica de infección respiratoria recurrente, sin mejoría pese a antibioterapia.

Enfoque individual

Mujer de 70 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial y bronquitis asmática, quien acude a consultas de Atención Primaria por sensación distérmica, tos acompañada de expectoración blanquecina y astenia de cinco días de evolución. En la auscultación pulmonar se objetivan sibilancias teleespiratorias dispersas, roncus y crepitantes bibasales. Ante sospecha diagnóstica de Neumonía Adquirida en la Comunidad, se pauta amoxicilina-clavulánico y tratamiento inhalado con beclometasona/formoterol. Al no haber mejoría clínica con dicho tratamiento, se sustituye la antibioterapia pautada por levofloxacino y se solicita radiografía de tórax.

Tras dos semanas de tratamiento, la paciente recaude a consulta, comentando leve mejoría, sin embargo, persistía la tos expectorante. Ante la persistencia clínica, se vuelve a explorar a la paciente, evidenciando en la auscultación un soplo tubárico en base y campos medios del pulmón derecho, no evidenciado en consultas previas. Ante este nuevo hallazgo, se decide realizar interconsulta al Servicio de Neumología y cambiar el estado de la radiografía torácica a urgente. 

En esta última, se objetiva derrame pleural en base pulmonar derecha y consolidación en lóbulo inferior, así como patrón algodonoso en ambas bases pulmonares. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Posteriormente, el Servicio de Neumología solicita un TC de tórax, cuyo resultado planteó un diagnóstico diferencial entre un proceso inflamatorio/infeccioso (tuberculosis o neumonía organizada) o un proceso neoplásico. Tras ello, se llevó a cabo una criobiopsia pulmonar, compatible con adenocarcinoma de pulmón con patrón lepídico multilobular bilateral, sin expresión de PD-L1.

Tratamiento y planes de actuación

El caso se presenta en el Comité de Tumores Torácicos, donde se propone comenzar tratamiento quimioterápico (carboplatino, pemetrexed (Alimta) y pembrolizumab), remitiéndose a Oncología. 

Evolución

Tras 13 ciclos de quimioterapia se realiza TC de seguimiento donde se describe consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo en lóbulo inferior derecho, con mínima mejoría con respecto al estudio previo. 

La auscultación cardiopulmonar constituye una herramienta fundamental en la aproximación diagnóstica en Atención Primaria. Este caso destaca la importancia de reevaluar al paciente ante una evolución desfavorable o la aparición de nuevos hallazgos exploratorios, permitiendo ampliar el diagnóstico diferencial y detectar patologías subyacentes al diagnóstico inicial.