Consulta de atención primaria.

Mujer de 44 años que consulta por cefalea y otalgia derecha de 3 días de evolución.   

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Síndrome ansioso. Sin tratamiento farmacológico de base.  Anamnesis: refiere cefalea hemicraneal derecha, punzante, urente en forma de ataques tipo “latigazo”, junto con congestión nasal, otalgia y cervicalgia ipsilateral. No fiebre, no otorrea, no episodios similares previos. Exploración: lagrimeo, rinorrea.  Inicialmente exploración neurológica sin alteraciones, signo del trago positivo en oído derecho. Palpación de la ATM (articulación temporo-mandibular) dolorosa. Molestias a la palpación de apófisis mastoides. Con el otoscopio se observa cera impactada en conducto auditivo externo en ambos oídos.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares de interés. Situación de fragilidad socio-económica. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dentro del diagnóstico diferencial planteamos:  Cefaleas: primarias y secundarias.  Patologías infecciosas de la esfera otorrinolaringológica: infección respiratoria de vías altas, otitis bacteriana (externa/media aguda), herpética, mastoiditis. Desórdenes musculares: de la ATM (bruxismo, síndrome miofascial), cervicalgia mecánica.  Inicialmente se orienta como primer episodio de cefalea en racimos.   

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta Indometacina con respuesta parcial y se cita para control telefónico.

Evolución

Reconsulta a los 2 días por empeoramiento de la otalgia. Bajo la orientación de otitis externa se indica quinolona tópica (gotas). A los dos días, ante ausencia de respuesta se añade amoxicilina-clavulánico oral. A las 24 horas reconsulta por ausencia de mejoría y parálisis facial periférica. Ante la sospecha de otitis complicada se deriva a Urgencias.  En el servicio de Otorrinolaringología del Hospital objetivan vesículas retro-auriculares que junto con el resto del cuadro clínico permiten realizar el diagnóstico de Síndrome de Ramsay Hunt. Se inicia  Valaciclovir oral y pauta descendente de cortisona con resolución completa del cuadro a los pocos días. 

Tanto la cefalea, como la otalgia y el dolor cervical son motivos de consulta frecuentes y habitualmente banales en nuestro ámbito. No obstante, detrás de estos cuadros clínicos hay etiologías que entrañan un reto diagnóstico para el médico de familia. Con este caso clínico pretendemos resaltar la importancia de la exploración física completa, la precocidad del diagnóstico diferencial así como del seguimiento clínico especialmente en casos que presentan evolución tórpida.