Enfoque individual

Antecedentes personales: sin alergias ni intolerancias conocidas. No Hipertensión arterial; No Diabetes Mellitus; No Dislipemia; Síndrome antifofolípido.

Paciente de 25 años que consulta por palpitaciones y dolor torácico de 5 días de evolución. Refiere sensación disneica y dolor en fosa poplítea de 2 semanas de evolución. Valorada por fisioterapia privado quien al hacer una ecografía describe obstrucción vascular. No fiebre ni otra sintomatología de interés. 

Exploración fídica: Buen estado general, consciente y orientada, eupneica en reposo. Afebril. Clínica y hemodinámicamente estable. Auscultación cardíaca: tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni extratonos audibles.
Auscultación pulnmonar: murmullo vesicular conservado normal, respiración bilateral simétrica. No distrés respiratorio. Sin ruidos sobreañadidos patológicos.
Miembro inferior: dolor a la palpación en hueco poplíteo, con la flexo-extensión completa de la rodilla, no lesiones en la piel, Homans negativo, Bragard negativo. 

Analítica: sin alteraciones salvo, plaquetas: 80.0 10e3/ul, dímero - D: 3784.0 pg /ml; Troponina: 22. Nuevo control de Plaquetas: 107.000.
Electrocadiograma: Taquicardia sinusal a 120 lpm, QRS < 120 ms con eje a 0º. PR < 200 ms. rSR' ya conocido.

Se realiza estudio doppler del miembro inferior izquierdo: trombosis venosa profunda en vena poplítea izquierda.
Se realiza angioTC de arterias pulmonares con contraste i.v. Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo en ramas segmentarias/subsegmentaria en ambos hemitórax. No signos de sobrecarga derecha. Área en vidrio deslustrado subpleural en LM, sugestivo de infarto pulmonar. 

Diagnóstico principal: TEP agudo segmentario/subsegmentario en ambos hemitórax. Infarto pulmonar secundario. Trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Pericarditis, Síndrome coronario agudo, crisis de ansiedad, aneurisma de aorta.

Tratamiento y planes de actuación

Enoxaparina 80 mg subcutánea.

Evolución

Durante su estancia, la paciente ha permanecido hemodinámicamente estable, sin nuevos episodios de dolor torácico ni sensación disneica. Respecto al miembro inferior izquierdo, el dolor en fosa poplítea ha disminuido tras el inicio de anticoagulación. No empeoramiento del edema ni extensión de la trombosis. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Se mantiene deambulación sin dificultad.

La importancia de mantener un alto índice de sospecha de eventos tromboembólicos en pacientes jóvenes con factores de riesgo procoagulantes como el síndrome antifosfolípido. El tratamiento anticoagulante oportuno permitió una evolución clínica favorable hasta el alta.