Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión Arterial, Diabetes tipo 2, Dislipemia, Fibrilación auricular sin anticoagular, Insuficiencia Cardíaca Crónica, Enfermedad Renal Crónica IIIb, Demencia Senil.

Exploración física:

• Tensión Arterial 110/75 mmHg,  Frecuencia Cardíaca 83 lpm, Temperatura 36,1 ºC  Saturación O2 96%.
• Regular estado general, consciente y orientada en 1 esfera (persona), pálida, deshidratada, reactiva.
• Auscultación Cardio-Pulmonar: arrítmica, sin soplos. Murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales, trabajo respiratorio.
• Abdomen: globuloso, timpánico, depresible, doloroso a la palpación difusa, sin signos de irritación peritoneal. Murphy y blumberg negativo. Probable hernia abdominal. Peristaltismo aumentado.
• Miembros inferiores: signos de insuficiencia venosa crónica. Edemas pretibiales con fóvea.

Ecografía pulmonar: múltiples líneas B bilaterales, borramiento pleural y derrame moderado alcanzando ambos campos medios.

Ecografía abdominal: fina lámina de líquido libre perihepático y pélvico, asas intestinales dilatadas con escasa motilidad y contenido líquido, riñones aumentados de tamaño, con pelvis renal dilatada y cálices prominentes. No hernia abdominal incarcerada.

Pruebas complementarias:

• Gasometría venosa: pH 7,23; pO2 68; satO2 93,7; CO2 41; HCO3 17,2; K 8,4; Lactato 0,7.
• Electrocardiograma: FA a 100 lpm, QRS estrecho, Bloqueo incompleto rama izquierda, no alteraciones de la repolarización.
• Radiografía Tórax: derrame pleural bilateral, cardiomegalia.
• Analítica: Filtrado Glomerular 11,71 ml/min, ProBNP 35.000 pg/ml, Potasio 7,93 mmol/l, Hemoglobina 9,8 g/dl y hemostasia normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: derrame pleural.

Diagnóstico diferencial: fracaso renal agudo, Insuficiencia cardíaca descompensada, Obstrucción intestinal.

Tratamiento y planes de actuación

Se administró: cloruro cálcico, furosemida 40 mg, bicarbonato 1/6M 500 ml, bomba insulina 12UI con 500 ml SG 10%, morfina 6 mg, sondaje vesical.

Evolución

Finalmente, ingresó a cargo de MIN para optimización de tratamiento y control sintomático, como Enfermedad Renal Crónica reagudizada en el contexto de cuadro diarreico y probable toxicidad farmacológica con acidosis metabólica e hiperpotasemia secundarias. 

Podemos concluir cómo la ecografía clínica es una herramienta útil cuando no es posible obtener toda la información clínica para orientar el diagnóstico, además de poder evaluar múltiples sistemas orgánicos. Su seguridad, eficiencia, portabilidad, inmediatez de información diagnóstica, y monitorización terapéutica, han derivado en que tenga un papel fundamental asistencial. Permite descartar patología emergente, priorizar derivaciones y monitorizar evolución clínica.