Atención Primaria, con posterior derivación a Urgencias Hospitalarias 

Varón de 35 años que consulta en Atención Primaria por molestias en la sonda que portaba tras un episodio reciente de retención aguda de orina, que había precisado sondaje vesical en Urgencias tres días antes.
Durante la anamnesis dirigida refiere además alteraciones sensitivas truncales de inicio brusco, persistentes aunque leves. En los días previos había presentado diarrea afebril y autolimitada.

Enfoque individual

Varón de 35 años, sin antecedentes personales de interés. En la exploración neurológica se encontraba consciente y orientado, pares craneales normales y sin déficit motor objetivable. Destacaba nivel sensitivo C4-T11 con disestesias.

La asociación de alteraciones sensitivas, nivel sensitivo y disfunción esfinteriana planteó afectación medular, por lo que se derivó a Urgencias.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se consideraron como diagnósticos diferenciales mielitis aguda, compresión medular, síndrome de cono/cauda equina, enfermedad desmielinizante y otras etiologías inflamatorias o infecciosas.
La Resonancia Magnética  cervicotorácica urgente descartó compresión medular y mostró posibles lesiones parcheadas torácicas en T2/STIR, con limitación técnica de las secuencias axiales. Se estableció el juicio clínico de mielitis aguda probable, posiblemente inflamatoria/postinfecciosa.

Tratamiento y planes de actuación

Se mantuvo vigilancia clínica y neurológica. Tras retirar el sondaje recuperó la micción espontánea y presentó mejoría progresiva de la clínica sensitiva, sin déficit motor ni nuevos signos neurológicos.

Evolución

La retención urinaria asociada a alteraciones sensitivas y un nivel sensitivo debe hacer reconsiderar una etiología urológica aislada y plantear afectación medular. La mielitis puede producir manifestaciones sensitivas y autonómicas, incluida disfunción vesical.
Lo interesante de este caso es la importancia de no cerrar el diagnóstico ante un síntoma frecuente, integrar síntomas aparentemente inconexos y reevaluar cuando la evolución no encaja.
En este caso, la comunicación permitió recuperar un síntoma inicialmente secundario; la exploración dirigida objetivó un hallazgo importante y el razonamiento clínico permitió reconocer un potencial síndrome medular y coordinar una valoración urgente. La capacidad resolutiva en Atención Primaria también consiste en reconocer signos de alarma, priorizar el diagnóstico diferencial y garantizar una derivación adecuada y oportuna.