Hombre de 60 años; se recibe aviso para acudir a domicilio un viernes a las 14:30 h por episodio de cefalea con sensación de giro de objetos de 12 horas de evolución.

Historia clínica

Enfoque individual

Sin antecedentes personales de interés.
No alergias ni hábitos tóxicos.

Anamnesis en domicilio: Nos recibe su mujer, paciente tumbado en la cama, hemodinámicamente estable, afebril. Refiere cefalea frontal de características tensionales, sin focalidad neurológica asociada. Nistagmo horizontal a la derecha, que se intensifica al incorporarse en la cama. Temperatura 36,7 ºC, no dolor torácico asociado, no náuseas ni vómitos, no otra sintomatología acompañante.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial:

• Vértigo posicional paroxístico benigno
• Viriasis incipiente 
• Cefalea de características tensionales. 

Tratamiento y planes de actuación

Se orienta como un episodio de vértigo, se indica tratamiento intramuscular con metoclopramida y sulpirida, y se deja tratamiento oral con sulpirida y paracetamol para domicilio.

Sin embargo, se explica detalladamente a la mujer los SIGNOS DE ALARMA y normas de reconsulta ante empeoramiento clínico; cefalea acompañada de vómitos «en escopetazo»; fiebre elevada, persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento. 

Evolución

La cefalea empeora esa misma noche, por lo que deciden acudir a urgencias siguiendo las indicaciones del equipo de atención primaria. Allí describe cefalea frontal opresiva acompañada de sensación nauseosa y vómitos unas horas de evolución. Además, inicia fiebre de 38 ºC e inestabilidad en la marcha.

Se realiza TAC en el que se objetiva una lesión centrada en el hemisferio cerebeloso derecho con efecto de masa, que dada la edad del paciente sugiere metástasis como primera posibilidad. Se decide ingreso a cargo del Servicio de Neurocirugía por lesión cerebelosa a estudio. Se completa estudio mediante RM craneal, informada como: Lesión en hemisferio cerebeloso derecho, sugestiva como primera posibilidad diagnóstica con absceso. Ante dichos hallazgos, y tras comentarlo con el Servicio de Infecciosas, se decide intervención quirúrgica urgente realizándose craniectomía suboccipital derecha y evacuación de colección, sugestiva de absceso. Tras dicho procedimiento, y tras permanecer en URPA durante 24 horas con buena evolución clínica y TC craneal sin presentar complicaciones, regresa a planta de Neurocirugía.