XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona

del 10 al 12 de mayo de 2018

Comunicaciones: Casos clínicos

Mas allá de una cefalea (Póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar


MOTIVO DE CONSULTA

Cefalea


HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes. Varón, 63 años. No hábitos tóxicos. Dislipemia. Cardiopatía isquémica crónica con dos stents en ADA. Hernia de hiato. Poliglobulia JAK-2 negativa estudiada en Hematología. Tratamiento: acenocumarol, bisoprolol, atorvastatina, sacubitril/valsartan. 

Enfermedad actual. Acude a consulta de atención primaria por cefalea frontooccipital de cuatro días de evolución, constante, intensa, que no cede con analgesia habitual. No traumatismo previo.

Exploración física.

-        Aceptable estado general, hemodinámicamente estable. Consciente, orientado. Bradipsíquico. No focalidad neurológica sensitivo-motora. Escala de Glasgow 14/15.

-        Auscultación y abdomen anodinos.

Ante este cuadro, se deriva al paciente a Urgencias Hospitalarias ante la sospecha de lesión hemorrágica vasculocerebral. A su llegada, sin cambios clínicos ni a la exploración, se solicita analítica y TAC craneal.

Pruebas complementarias.

-        TAC craneal. Hematoma subdural frontoparietotemporal derecho, sangrado en diferentes estadíos evolutivos, con efecto masa sobre parénquima adyacente y desviación de línea media de 10 mm hacia la izquierda, traduciendo herniación subfalcina incipiente.

-        INR 2.9. Hemograma y bioquímica normales.

Enfoque familiar

Casado, dos hijos. Buen soporte familiar y nivel socioeconómico intermedio.

Desarrollo

Juicio clínico: hematoma subdural subagudo.

Tratamiento

Se administra vitamina K y complejo protrombínico para control de INR.

Se contacta con Neurocirugía y se ingresa en Observación. 

Evolución

Durante su ingreso en Observación, el paciente presenta disminución del nivel de consciencia (escala de Glasgow 11/15), por lo que se realiza nuevo TAC craneal, que muestra estabilidad del hematoma subdural pero mayor efecto masa y desviación de línea media.  

Se decide intervención quirúrgica urgente, mediante trepanación y colocación de drenaje subdural.

Buena evolución clínica posterior, con disminución progresiva del efecto masa y recuperación de la posición de la línea media. No signos de herniación ni resangrado.


CONCLUSIONES

En la edad adulta la incidencia del hematoma subdural aumenta con la edad, siendo los principales factores de riesgo el tratamiento con medicación anticoagulante/antiagregante y el grado de atrofia cerebral. Aproximadamente la mitad de los casos presentan antecedente de traumatismo previo.

Es fundamental la realización de una adecuada anamnesis y exploración física, además de mantener siempre la sospecha de esta entidad en pacientes de riesgo.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Adrada Bautista, Alberto Jesús
CS Las Palmeritas. Sevilla
González López, Aurora
CS Las Palmeritas. Sevilla
de Francisco Montero, Maria del Carmen
CS Las Palmeritas. Sevilla