XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona
del 10 al 12 de mayo de 2018
Atención Primaria, Servicios Urgencias
Caso multidisciplinar
Cefalea
Enfoque individual
Antecedentes. Varón, 63 años. No hábitos tóxicos. Dislipemia. Cardiopatía isquémica crónica con dos stents en ADA. Hernia de hiato. Poliglobulia JAK-2 negativa estudiada en Hematología. Tratamiento: acenocumarol, bisoprolol, atorvastatina, sacubitril/valsartan.
Enfermedad actual. Acude a consulta de atención primaria por cefalea frontooccipital de cuatro días de evolución, constante, intensa, que no cede con analgesia habitual. No traumatismo previo.
Exploración física.
- Aceptable estado general, hemodinámicamente estable. Consciente, orientado. Bradipsíquico. No focalidad neurológica sensitivo-motora. Escala de Glasgow 14/15.
- Auscultación y abdomen anodinos.
Ante este cuadro, se deriva al paciente a Urgencias Hospitalarias ante la sospecha de lesión hemorrágica vasculocerebral. A su llegada, sin cambios clínicos ni a la exploración, se solicita analítica y TAC craneal.
Pruebas complementarias.
- TAC craneal. Hematoma subdural frontoparietotemporal derecho, sangrado en diferentes estadíos evolutivos, con efecto masa sobre parénquima adyacente y desviación de línea media de 10 mm hacia la izquierda, traduciendo herniación subfalcina incipiente.
- INR 2.9. Hemograma y bioquímica normales.
Enfoque familiar
Casado, dos hijos. Buen soporte familiar y nivel socioeconómico intermedio.
Desarrollo
Juicio clínico: hematoma subdural subagudo.
Tratamiento
Se administra vitamina K y complejo protrombínico para control de INR.
Se contacta con Neurocirugía y se ingresa en Observación.
Evolución
Durante su ingreso en Observación, el paciente presenta disminución del nivel de consciencia (escala de Glasgow 11/15), por lo que se realiza nuevo TAC craneal, que muestra estabilidad del hematoma subdural pero mayor efecto masa y desviación de línea media.
Se decide intervención quirúrgica urgente, mediante trepanación y colocación de drenaje subdural.
Buena evolución clínica posterior, con disminución progresiva del efecto masa y recuperación de la posición de la línea media. No signos de herniación ni resangrado.
En la edad adulta la incidencia del hematoma subdural aumenta con la edad, siendo los principales factores de riesgo el tratamiento con medicación anticoagulante/antiagregante y el grado de atrofia cerebral. Aproximadamente la mitad de los casos presentan antecedente de traumatismo previo.
Es fundamental la realización de una adecuada anamnesis y exploración física, además de mantener siempre la sospecha de esta entidad en pacientes de riesgo.