Enfoque individual

Antecedentes personales: hombre de 68 años, fumador, no enolismo, sin alergias. DM2, EPOC GOLD II, hiperuricemia.

Anamnesis: acude al PAC de Atención Primaria por dolor torácico opresivo, irradiado a MSI, que no cede con el reposo. El día anterior tuvo episodio similar, autolimitado en 15-20 minutos.

Exploración: estable hemodinámicamente, sin edemas en extremidades inferiores. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado.

Pruebas complementarias: ECG sin dolor: RS ondas T negativas profundas simétricas de V2-V5. ECG con dolor: RS a 100 LPM, ondas T negativas asimétricas no profundas de V2 a V4, QRS estrecho sin cambios.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: isquemia miocárdica (angina, infarto), pericárdico, pleurítico (neumotórax, neumonía, derrame pleural), síndrome aórtico agudo, tromboembolismo pulmonar, mediastínico, esofágico, osteomuscular, psicógeno.

Juicio clínico: ante los cambios atípicos del ECG en el contexto de probable SCA, se deriva a urgencias hospitalarias, desde donde se contacta, a través del Servicio de Emergencias Médicas, con la unidad de hemodinamia de la zona para valorar ECG. Se activa código IAM por comportamiento e imagen correspondientes al Síndrome de Wellens.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con ácido acetilsalicílico, ticagrelor y heparina sódica. Se deriva al hospital con servicio de hemodinamia. La coronariografía muestra descendente posterior difusamente ateromatosa (40%) y lesión severa (95%) en descendente anterior proximal (DAP). Confirmado IAMSEST, se implanta stent farmacoactivo en DAP sin incidencias.

Evolución

Tras el implante del stent y el tratamiento para cardiopatía isquémica, el paciente evoluciona satisfactoriamente.

El SCA que más fácilmente y con más frecuencia diagnosticamos en Atención Primaria es el IAMEST, pero hay patrones IAMSEST en los que subyace una enfermedad importante de las coronarias. El Síndrome de Wellens indica una lesión significativa en la arteria DAP que podría evolucionar a infartos anteriores extensos si no se lleva a cabo una coronariografía y revascularización a tiempo. Hay que subrayar que este patrón electrocardiográfico se observa en períodos libres de dolor al momento del ECG, por lo que es importante conocerlo para identificar, desde la Atención Primaria, a aquellos pacientes con dolor torácico que podrían requerir una ICP de urgencia. Es necesaria, asimismo, nuestra constante formación continuada para ofrecer una atención de calidad.