Atención Primaria

Mujer de 57 años que consulta por xerostomía y xeroftalmía de aproximadamente un año de evolución, asociadas a astenia.

Enfoque individual

Mujer originaria de Marruecos, con antecedentes de leucopenia conocida desde hacía aproximadamente 10 años, rinitis alérgica, valvulopatía, bursitis de hombro, escoliosis, lumbalgia, insomnio y patología dentofacial. Sin alergias medicamentosas conocidas. En los meses previos había realizado diversas consultas por sintomatología inespecífica, incluida clínica inicialmente atribuida a su patología alérgica, sin establecerse relación con una posible enfermedad sistémica.

En el seguimiento de la leucopenia crónica, y ante la persistencia de síndrome seco y astenia, desde Atención Primaria se amplió el estudio analítico. El hemograma mostró leucopenia de 3,76 ×10³/µL y neutropenia de 1,42 ×10³/µL, confirmadas mediante frotis de sangre periférica, sin alteraciones morfológicas. Series roja y plaquetaria normales. Velocidad de sedimentación globular de 39 mm/h y proteína C reactiva normal (0,24 mg/dL). El estudio inmunológico mostró anticuerpos antinucleares positivos a título 1:1280, patrón granular fino, factor reumatoide 109 UI/mL y marcada positividad para anti-SSA/Ro52, anti-SSA/Ro60 y anti-SSB/La. Anti-dsDNA, anti-RNP, anti-Sm, anti-Jo1, anti-Scl-70 y anticentrómero negativos. Fenotipo Duffy negativo.

Enfoque familiar y comunitario

Sin elementos familiares o comunitarios relevantes para el proceso actual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Alta sospecha de síndrome de Sjögren. Como diagnóstico diferencial se consideraron otras enfermedades autoinmunes sistémicas, causas farmacológicas o locales de síndrome seco y, respecto a la leucopenia, neutropenia constitucional, patología hematológica y citopenia asociada a autoinmunidad.

Tratamiento y planes de actuación

Se realizó derivación a Reumatología para confirmación diagnóstica, valoración de afectación glandular y sistémica y completar criterios clasificatorios.

Evolución

Pendiente de valoración especializada, manteniéndose seguimiento clínico y hematológico desde Atención Primaria.

La integración longitudinal de síntomas aparentemente inespecíficos permitió relacionar una citopenia crónica con un síndrome seco y orientar el diagnóstico de una enfermedad autoinmune. Este caso subraya el valor de la continuidad asistencial y del razonamiento clínico en Atención Primaria para detectar enfermedades sistémicas de presentación paucisintomática.