Comunicaciones: Casos clínicos

Más allá de una trombosis (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor costal

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:

- Alergias medicamentosas al dastosin

- No hábitos tóxicos

- HTA

- Espondiloartrosis

- Hipotiroidismo subclínico

- No intervenciones quirúrgicas

- Medicación: zolpidem 5mg, olmesartan 20mg/hidroclorotiazida 12.5 mg, eutirox 25mg.

Anamnesis: mujer de 77 años que acude a consulta de centro de salud por dolor costal izquierdo de tipo pleurítico, de tres días de evolución, y sensación febril, sin clínica respiratoria. En la anamnesis dirigida además relata dolor desde hace días en MID, más intenso en gemelos, constante, que no mejora en reposo.

Exploración física:

- BEG, eupneica, Tª 37ºC, Sat 02 99%.

- ACP: 120 lpm rítmico, MVC sin ruidos

- MID: doloroso, edematoso, coloración y consistencia normal. Homans negativo.

- Resto anodino.

Dado el cuadro clínico, se remite a hospital de referencia.

Pruebas complementarias:

- ECG: RS, BIRDHH.

- RX tórax: normal

- Analítica: DDímeros 26623 mcg/l, resto coagulación, bioquímica y hemograma sin alteraciones significativas.

- AngioTAC: sin signos de TEP.

Enfoque familiar

Casada, buen soporte familiar, seguimiento regular en centro de salud. Nivel socio-económico medio-alto.

Desarrollo

La historia clínica nos planteaba como diagnóstico diferencial TEP vs TVP, y neumonía atípica menos probable. Descartados TEP y neumonía, se citó a la paciente para Unidad de Enfermedad Tromboembólica, con clexane 80 mg/12 horas y paracetamol 1g/8 horas si precisa.

Se realizó ecografía compresiva de MMII, con diagnóstico de TVP en MID a nivel de poplítea derecha proximal y distal.

Se solicitó analítica con marcadores y mutaciones (factor V Leyden, protrombina y Ac-antifosfolípidos), hallándose mutación heterocigótica del gen de la protrombina y ACL positivos.

Juicio clínico: TVP, trombofilia familiar, posible SAF en estudio.

Tratamiento

Sintrom según pauta de hematología, medias elásticas compresivas diurnas, ejercicio moderado.

Resto medicación habitual: zolpidem 5mg, olmesartan 20mg/hidroclorotiazida 12.5 mg, eutirox 25mg

Evolución

Meses después, persiste buena evolución. Revisiones en centro de salud y Neumología.

CONCLUSIONES

El hallazgo de TVP espontánea y anticoagulante lúpico positivo hace sospechar síndrome antifosfolípido. La confirmación requiere nueva determinación de Ac antifosfolípidos 12 semanas después.

Sus familiares de primer grado deben ser remitidos por su MAP a Hematología para estudio de trombofilia familiar.

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