Enfoque individual

• Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Hipercolesterolemia sin tratamiento. No hipertensión ni diabetes mellitus. Bocio multinodular. No intervenciones quirúrgicas. Tratamiento habitual: Levotiroxina 50 mcg y Lorazepam 1 mg.
• Anamnesis: mujer de 76 años que acude a consulta por dolor cólico en fosa renal derecha y náuseas con un vómito sin productos patológicos de un día de evolución. Dos semanas previas refería polaquiuria sin disuria ni hematuria, negando fiebre (aunque sí escalofríos) u otra clínica de interés.
• Exploración física: constantes: temperatura 36,2 ºC. Auscultación cardiaca y pulmonar sin hallazgos patológicos. Abdomen blando y depresible doloroso a la palpación en flanco e hipocondrio derechos, sin signos de irritación peritoneal. No se palpa globo vesical. Puñopercusión derecha positiva.
• Pruebas complementarias: se realizaron en AP tira de orina: microhematuria, leucocituria y nitritos negativos, y ecografía genitourinaria: vejiga replecionada con presencia de pólipo 12,57 x 4,27 mm en cara inferior. Riñón derecho con leve dilatación de la unión pieloureteral derecha. No litiasis ni quistes renales.

Enfoque familiar y comunitario

Jubilada, vive con su marido. Buen apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Pólipo vesical vs Cólico nefrítico vs carcinoma vesical.

Tratamiento y planes de actuación

Diclofenaco y Metoclopramida intramuscular y se pauta Diclofenaco 50 mg, Metamizol 500 mg y Metoclopramida 10 mg/mL a domicilio. Se solicita citología de orina tras los hallazgos.

Evolución

Tras la administración de medicación intramuscular y oral, se cita posteriormente a la paciente para ver evolución clínica y explicar resultados de citología. La paciente refiere persistencia leve de sintomatología y en la citología se obtiene el siguiente resultado: sospechosa para carcinoma urotelial de alto grado. Se explican resultados, que entiende y se realiza derivación preferente al servicio de urología, quienes ven a la paciente en consulta y deciden resección transuretral vesical (RTU-V).

La ecografía clínica en Atención Primaria es una herramienta clave para mejorar la precisión diagnóstica y orientar el diagnóstico diferencial desde la consulta. Ante síntomas persistentes o signos de alarma, es esencial completar el estudio para evitar retrasos diagnósticos. En este contexto, la combinación de ecografía clínica, anamnesis y exploración física constituye un enfoque integral que potencia la capacidad resolutiva del profesional y mejora la seguridad del paciente.