Atención primaria

Varón de 52 años que acude por lumbalgia persistente de 4 meses de evolución, de predominio nocturno, que no cede con AINE ni reposo, sin traumatismo previo

Enfoque individual

Sin alergias medicamentosas conocidas
Dislipemia tratada con Simvastatina 20mg/24h
Exfumador de dos paquetes al día
Reside en entorno rural, refiere consumo ocasional de quesos artesanales de producción propia y cultivo de probióticos
Sin viajes recientes importantes

TA: 125/78, FC 82lpm, Tª 37,6ºC
Buen estado general, consciente, orientado y normohidratado
Dolor a la palpación sobre apófisis espinosas L4-L5
Lasague y Bragard negativos bilateralmente
Fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos conservados en miembros inferiores
Sin signos de compresión medular, sin alteración esfinteriana ni anestesia en silla de montar.

En la analítica sanguínea destaca una PCR de 48mg/L y en las serologías, un Rosa Bengala positivo y Coombs (Brucella) con titulación 1/320 positivo.

En la radiografía lumbar un pinzamiento del espacio intervertebral L4-L5 con erosión en platillos vertebrales adyacentes que impulsa a realizar una resonancia magnética, en la que se aprecia edema óseo en los cuerpos vertebrales L4-L5 con alteración de la señal del disco intervertebral y un abceso de 5mm epidural anterior sin compresión medular

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Espondilodiscitis infecciosa por Brucella melitensis L4-L5

Diagnóstico diferencial: lumbalgia mecánica/espondilodiscitis infecciosa/metástasis óseas

Tratamiento y planes de actuación

Doxiciclina 100 mg/12 horas vo durante 3 meses
Estreptomicina 1g/24 horas im durante 2 semanas
Rifampicina 600 mg/24 horas vo durante 3 meses

Evolución

Se realiza seguimiento desde la consulta. A las 4 semanas de tratamiento, el paciente presenta mejoría progresiva del dolor lumbar y la mejoría de los reactantes de fase aguda a los dos meses.

La lumbalgia es uno de los motivos más frecuentes en Atención primaria y es vital poder identificar los signos de alarma, además de mantener una visión integral en el entorno del paciente para hacer un diagnóstico más minuicioso, además de poder hacer un seguimiento correcto y favorecer la adherencia terapéutica.